practicas neurologia

PRÁCTICAS NEUROLOGÍA

Facilitación: hacerlo más fácil.
Neuromuscular: pertenece tanto a los músculos como a los nervios.
Propioceptiva: relacionado con los receptores sensoriales que dan la información relacionada con el movimiento y la posición corporal.

FNP: Principio básico: cuando más grande sea el impulso sensitivo mejor será la respuesta motora.

Sinergias: Agrupación de un determinado movimiento para que la actividad que va a hacer sea lo más ajustada posible. Facultad por la que se agrupan adecuadamente los movimientos para la ejecución de actos que requieren ajustes especiales.
Pueden ser fisiológicas o patológicas (cuando solo actúa antagonista o agonista, no ambos).
- Sinergias agonistas: es un mecanismo de fatiga muscular. Produce mejora en la coordinación segmentaria intra e intermuscular.
- Sinergias antagonistas: son aquellas que se oponen al movimiento a fin de corregir la trayectoria final. No existe una contracción muscular aislada. La estabilización precede la movilización (p.e. tríceps controla la trayectoria de la flexión de brazo producida por la contracción del bíceps).

Sincinesias: Movimiento acompañante no intencional que acompaña el movimiento voluntario. Pueden ser fisiológicas o patológicas, cuando no desaparecen al acabar el movimiento al que acompaña.

Reclutamiento motor: Excitación de un número cada vez mayor de neuronas motoras, producida por la estimulación continua de un nervio aferente.
La prolongación indefinida de los estímulos aferentes no produce un reclutamiento ilimitado. Una vez llegada a un nivel no aumenta su intensidad.
- Contracción tetánica: se observa un periodo de latencia breve y seguido de una contracción muscular brutal, a continuación se relaja rápidamente. (p.e. al levantar cosas pesadas).
- Contracción refleja: el tiempo de latencia es más largo, si los estímulos continúan la tensión muscular aumenta gradualmente hasta llegar a su intensidad máxima, después de parar la estimulación, la tensión decrece más lentamente. (p.e. al coger un bebé durante mucho tiempo).
Para estimular el cuadriceps a través de los dorsiflexores del pie, son necesarios varios segundos para llegar a la contracción máxima.

Co-contracción: Respuesta inicial de un músculo a la alteración de los estímulos sensitivos o propioceptivos a una lesión. Los grupos musculares antagonistas parecen activarse durante el movimiento, en un intento de proteger la zona lesionada. Es una respuesta fisiológica normal del sistema musculoesquelético. También pueden ser fisiológicas o patológicas, p.e. al tener la rodilla mal, se prepara para dar una patada al balón: la musculatura protege la zona lesionada, estabilizándola, para que no se lesione más; en la patológica, la estabilización aparece cuando no existe la lesión.

Demora de la relajación: Tiempo que dura una contracción muscular tras el cese del estímulo aferente. Durante este breve periodo, la intensidad de la contracción es igual.
Una vez iniciada la descontracción del músculo, la relajación es más gradual en los casos de estímulo reflejo que en los de estímulo directo.

Reflejos:
- Estiramiento: Estirando un músculo* espástico** de forma continuada (no brutal) se obtiene una disminución progresiva de la espasticidad (reflejo inhibitorio).
Un estiramiento rápido (efectuado en el eje del miembro; muy corto y bien marcado, pero no brutal) aplicado a un músculo, da por resultado una contracción muscular refleja (los husos motores responden a la tracción).
Evitar a toda costa resistir durante el breve arranque reflejo para no anularlo desde el inicio.
* Diferente a musculatura rígida; aumento de tono; contracción agonista y antagonista.
** Contracción que se produce cuando hay un aumento de tono por contracción de antagonistas e inhibición de los antagonistas.

- Irradiación: Participación en una acción de unos músculos que no han sido estimulados en primera intención, cuando un grupo muscular hace una gran contracción, estimula el “desbordamiento” de energía a los músculos que se encuentran alrededor de él.
Este desbordamiento se pierde poco a poco, a medida que nos alejamos del grupo muscular que ha hecho la gran contracción. Los utilizamos para estimular grupos musculares débiles a partir de grupos musculares fuertes.
- Utilización de las sinergias antagonistas: son los músculos que se oponen al movimiento principal, a fin de corregir la trayectoria final. P.e. atornillar; bíceps y tríceps son sinergistas antagonistas, pero realizan la misma función (flexión de 90º de codo y supinación) Antagonistas: pronador. Agonistas: supinador corto y largo.

- Tracción: (no son movimientos de kine): Cuando se aplica tracción sobre una articulación, los impulsos propioceptivos ponen en movimiento una respuesta motora. La tracción se realiza al inicio del movimiento, no se debe mantener durante todo el recorrido.
El movimiento de tracción favorece los movimientos no dolorosos. Por regla general: los grupos flexores responden a la tracción y es suficiente inclinarse ligeramente hacia delante para provocarla. Se trata de un fenómeno de sumaciones que viene a añadirse a la resistencia que se ejerce sobre los grupos musculares. La extremidad superior al tener en su extremo un órgano prensil, hace que trabaje prácticamente en tracción, separación provocada (llevar un bolsa, una maleta…) También trabajamos en coaptación (al empujar algo).
En posición funcional los mmss están decoaptados (separación no provocada) y los mmii coaptados.

- Coaptación: Cuando se comprime la superficie articular sobre una articulación, los estímulos propioceptivos ponen en movimiento una respuesta motora (p.e. BP, en BP unipodal ++) Por regla general los grupos extensores responderán las coaptaciones y es suficiente inclinarse hacia delante contra el paciente para provocarlas.

Utilizada para las reacciones de equilibrio (reflejos posturales), enderezamiento y apoyo. Utilidad en reeducación de la marcha y bipedestación.

Contraindicación de las actividades reflejas: inflamación articular, fractura mal consolidada y lesión de partes blandas. El estiramiento breve, tracción y coaptación, NO deben utilizarse. En estos casos, trabajaremos por irradiación.

Resistencia como instrumento:
- Sin resistencia no hay contracción
- Sin contracción no hay movimiento
- Sin movimiento no hay autonomía

Reflejos posturales:
Reacciones de enderezamiento, de equilibrio y de apoyo: cambios adaptativos del tono para proteger frente a las fuerzas de gravedad. Van apareciendo conforme no son suficientes para mantener una postura. Las menos económicas son las de enderezamiento.

Atonía: Ausencia de tono, alteración de la neurona motora inferior (sobretodo en MNgamma). Aparecen patrones que sustituyen a las sinergias normales abolidas. Los músculos no pueden ser accionados de forma voluntaria. Atrofia muscular rápida e inevitable, es una flacidez o parálisis muscular.

Hipotonía: Alteración funcional del cerebelo. Existe daño propio o en las conexiones entre el cerebelo y los mecanismos extrapiramidales del tronco cerebral(vía vestíbulo-espinal).

Ataxia:
Disinergia: perdida de fluidez del movimiento. Alteración de las sinergias musculares, movimientos espasmódicos. Falta de coordinación.
Dismetría: Dificultad para evaluar o lograr la magnitud o rango correcto para cada movimiento.

Hipertonía:
Espasticidad: aumento excesivo de la sensibilidad al estiramiento. Fenómeno de la navaja (cuesta al principio estirar, pero luego se “abre” con facilidad, si se hace gradualmente).
Rigidez: No se produce el efecto navaja. Se puede ejercer algún control sobre el reflejo de estiramiento. Efecto de la rueda dentada (cuesta estirar durante todo el movimiento).

Espasticidad: Resistencia al estiramiento pasivo. Progresión disto-proximal en las extremidades. La excesiva contracción de los músculos espásticos ocasiona inhibición permanente de sus antagonistas. Influencia de la posición de la cabeza en la distribución de la espasticidad.

¿Qué ocurre en una patología del SNC? (no siempre ocurre todo, y no sólo ocurre esto).
Hipotonía y ataxia. La influencia sobre los receptores de estiramiento ésta disminuida. La actividad del sistema excitatoria extrapiramidal es deficiente. Falta de sinergia y co-contracción postural alrededor de las articulaciones. Pérdida de precisión del movimiento y estabilidad en la postura. Reacciones de equilibrio y enderezamiento lentas y excesivas cuando ocurren movimientos de iniciación lenta, espasmódicos y mal coordinados.
Posición de trabajo en FNP: DS, DP, DL, cuadrupedia, SD y BP.

 Objetivos del método Kabat (dentro de estos hay que individualizar el objetivo adecuado al paciente).
- Refuerzo muscular estático y dinámico
- La coordinación
- La estabilización articular
- Mejora de la amplitud articular
- Funcionalidad y autonomía desde la globalidad

Elementos facilitadores:
 músculos, articulaciones, piel, vista, audición y oído interno (equilibrio).

Comandos a utilizar durante la realización de la técnica.
 Comando táctil: son las presas que utilizamos en cada diagonal. Debe ser una posición cómoda, resistencia plana, sin apretar. Con ella dirigimos el movimiento de forma correcta. La presa y la resistencia siempre serán opuestas a la dirección del movimiento deseado. Nuestras manos sirven para estimular los exteroceptores cutáneos. No se debe presionar en brazalete, ya que no dan información clara sobre la dirección del movimiento a interpretar.
 Comando visual: pediremos al paciente que siga las diagonales con la vista (pondrá en movimiento el cuello). Esto dará al paciente importante información espacial, al mismo tiempo que le dirá como está colocada la mano. La visión es utilizada para el aprendizaje de los patrones de movimiento. La exterocepción visual es fundamentalmente en pacientes con hipoacusia.
 Comando verbal: informa al paciente del gesto que va a realizar. Es útil acompañar a la explicación una movilización pasiva (gesto y palabra deben ir siempre unidos) Deben ser ordenes breves y enérgicas para que el paciente ejecute la acción mantener siempre los mismos comandos verbales, como máxima se dan 5 (cierre, gira, tira, tira, tira). Adaptarlos al paciente y a su patología.

Principios básicos:
1.- Los ejercicios de FNP están basados en un movimiento normal (de las AVD). El trabajo integrado de un grupo muscular nos permite efectuar un movimiento.
2.- La repetición de ese trabajo es lo que llamamos “patrón de movimiento”.
3.- Sirve para que no utilicen patrones de sustitución, para que aprenda a recuperar un patrón que ha dejado de hacer y para que en pacientes con lesiones del SNC aprovechen al máximo los patrones que le quedan.
4.- El paciente lleva a cabo movimientos integrados que ponen en marcha grupos musculares, que tienen la costumbre de trabajar en conjunto.
5.- El estímulo que se realice precede siempre al movimiento.
6.- Los movimientos integrados usan todos los músculos posibles que estabilizan y ayudan al movimiento principal.
7.- utiliza patrones en diagonal y en espiral (se adaptan al sentido que tienen los músculos y los huesos), porque son estos patrones los que más fielmente reflejan la actividad muscular en las actividades de la vida diaria y el hecho de que ya antes de la lesión realizara esos patrones de movimiento, hará más fácil su ejecución al reconocer su sistema neuromuscular ese movimiento.
De esta manera también, la musculatura débil tras la lesión puede ser trabajada dentro de la cadena muscular, donde agonista o sinergista más fuertes pueden ayudar. La fuerza y la coordinación se trabajan conjuntamente, siendo importante esto para la reeducación. En una lesión neurológica se pierde el patrón motor, pero no el esquema motor, se recuerda la imagen de ese movimiento.

Ejecución: Posición correcta de manos, patrones de movimiento en diagonal y espiral, estimulación verbal y visual, uso del estímulo de estiramiento, oponer una resistencia máxima.

Cronología y praxis:
1. Definición de pivote o pívot.
2. Definición de la posición de partida.
3. Definición de la posición de llegada.
4. Posición del fisio.
5. Posición de las manos.
6. Descripción pasiva.
7. Ejecución activa de la diagonal, facilitada con todos aquellos elementos escogidos a priori.
8. Relajación.

Pivote: puntos alrededor de los cuales se organizan los movimientos. La musculatura periarticular de las articulaciones pivotes, se ponen en tensión para ayudar al movimiento principal por irradiación.

Componente: cada movimiento en diagonal comprende 3 componentes: flexión o extensión; ABD o ADD, RI o RE. A la hora de nombrar; primero nombraremos los movimientos angulares y después los rotacionales.

Las diagonales de hombro van de AB; BA / CD; DC
A: flex+ABD+RE
B: ext+ADD+RI
C: flex+ADD+RE
D: ext+ABD+RI
A B
Escápula ADD ABD
Art. glenohumeral Flex-ABD-RE Ext-ADD-RI
Codo extensión extensión
Antebrazo supinación pronación
Muñeca flexión dorsal y desviación radial flexión palmar y desviación cubital
Dedos extensión fexión

- Para pasar de A a B:
Paciente en DS, pegado a la parte del fisio, con los pies dentro de la camilla y nunca cruzados, con el brazo estirado pegado al cuerpo; ante la duda desnudar al paciente; posiciones; se dice: Cierra! Gira! Tira! Tira! Tira! (de manera enérgica).
Fisioterapeuta en la diagonal, no enfrente.
Tomas: mano izquierda sobre mano izquierda del paciente. Los 3 dedos de en la primera comisura, pulgar en el borde cubital, el meñique en el borde radial. De forma plana. La otra mano en axila, en la cavidad glenohumeral, conforme avanza el movimiento, subimos un poco.
Con los pies “bailamos”, pierna izquierda delante cuando el brazo izquierdo está arriba, y cambiamos, pierna derecha detrás cuando el brazo izquierdo está abajo.
Pedimos que el paciente siga la diagonal con la mirada (cuello). Al decir, “cierra!”, aplicamos el estímulo de tracción (no es una tracción de kine) con el borde cubital de la mano de la axila. El estímulo es corto, rápido y preciso, para estimular glenohumeral, no fibras (no tan profundo). Y en la mano, partiendo primero de una flexión dorsal mantenida máxima, seguida de una supinación máxima, aplicamos el estímulo de estiramiento; llevándola a una supinación máxima, a través de un empuje con los 3 dedos en la primera comisura, no con el pulgar.
Mantenemos el codo siempre en extensión, después del estímulo de tracción y de estiramiento, decimos “gira!”, y el paciente lleva la mano a una flexión palmar de muñeca y hacia pronación.
No tocar el dorso de la mano con los dedos, toma con los pulpejos de los dedos, no con las falanges.
El paciente lleva el brazo siguiendo la diagonal, hacia una extensión-ADD-RI, y nosotros nos oponemos al movimiento, realizando resistencia con la mano en axila, paralela a las fibras. Esta mano aplica el estímulo de fibras, con la mano plana (no en copa) deslizando la piel. Decimos “tira! Tira!”.
El paciente tiene su diagonal, no hay que subirla, ni modificarla.

- Para pasar de B a A:
Estímulo de estiramiento: primero flexión palmar y después pronación máxima.
Estímulo de fibras y tracción, en fibras laterales. Tomas planas, el paciente tiene que hacer fuerza, la mano en el dorso de la mano, no tiene que hacer fuerza. Termina en flexión dorsal de muñeca. Decimos: Abre! Gira! Tira! Tira!




C D
Escápula ABD ADD
Art. glenohumeral Flex-ADD-RE Ext-ABD-RI
Codo extensión extensión
Antebrazo supinación pronación
Muñeca flexión palmar y desviación radial flexión dorsal y desviación cubital
Dedos flexión extensión

Diagonales de cuello

A: Flex + lateralización derecha + rotación derecha (D dch / B izq)
B: Ext + lateralización izquierda + rotación izquierda (C dch / A izq)
C: Flex + lateralización izquierda + rotación izquierda (B dch / D izq)
D: Ext + lateralización derecha + rotación derecha (A dch / C izq)

Paciente en SD, con la mano en occipital, rodillas alineadas, pies apoyados.
Mano en codo, en brazo, ligeramente en antebrazo, toma plana, resistencia en codo a nivel externo o interno, para hacer el estímulo de fibras hacia glenohumeral. La otra toma en sien (no en frente, ni tapando el ojo del paciente, sino en lateral), no resiste el movimiento, en el solo se hacen estímulos de fibras, toma plana.

Estímulos:
La mano de la sien aumenta la rotación de la cabeza y realiza también el estímulo de estiramiento (gira!).
Sien, estimulo de fibras, hacia la dirección de la diagonal que queremos (3 tira!) hasta finalizar la diagonal.
Codo, estímulo de fibras, hacia glenohumeral y resistencia (tira!). En el brazo y no en el antebrazo.
La cabeza acompaña al movimiento, la fuerza se realiza con el codo. El paciente debe pegar el brazo a la cabeza, no dejarla atrás.
El fisio se coloca en la diagonal, pie izquierdo delante (en A), para pivotar (pasamos el derecho de atrás a delante). Los estímulos verbales son: Gira! Tira! Tira! Tira!
Tenemos que hacerlo lento, estímulos correctos, manos planas juntando el pulgar. El fisio nunca se coloca detrás del paciente. Debemos estar pendiente de las compensaciones que pueda realizar el paciente con la espalda.

Seguir leyendo »

bobath analisis y teorico

BOBATH

1. INTRODUCCION

Originario del matrimonio Bobath, en los años 40. Al principio era un concepto adaptado a niños con parálisis cerebral, posteriormente a personas post - ACV (hemipléjicos). Actualmente es un enfoque integral dirigido al adulto y a los niños con disfunción neurológica, con trastornos sensomotores de origen cerebroespinal (motoneurona superior), en un proceso interactivo entre paciente y terapeuta, tanto en la evaluación como en el tratamiento.
Base empírica-teórico fruto de la experiencia, es decir falta base científica.

2. EVOLUCION

1ª fase: posiciones inhibitorias reflejas del tono (tto. Estático).
2ª fase: tto. de desarrollo del movimiento de forma secuencial (tto. Pasivo).
3ª fase: reacciones de enderezamiento y de equilibrio. Tto. Dinámico a través de los puntos clave de control.
4ª fase: retirada progresiva de ayuda externa (Fisio). Control voluntario (aprendizaje).
5ª fase: tto. dirigido a actividades funcionales. Adaptación al entorno del paciente.
6ª fase: cambios en la exploración y planificación del tto., evaluación de la calidad del movimiento (tono y reacciones posturales). Comparación con el movimiento normal.

- La terapia y los ejercicios son realizados según la personalidad y experiencia de cada terapeuta pero basado en el concepto (abierto).
- Tratamiento dinámico según cambios experimentados durante este.
“si el paciente mejora hemos de cambiar algo, si permanece igual hemos de cambiar algo, y si empeora hemos de cambiar algo urgentemente”.
- Modificaciones del concepto: tratamiento del lado afecto - tratamiento del lado afecto y del tronco tratamiento del tronco y ambos hemicuerpos (lado mas y menos afectado).

3. CONCEPTOS Y DEFINICIONES

Acción: ejecución consecutiva y simultánea de funciones y patrones de movimientos coordinados en el espacio y el tiempo, al servicio de una finalidad previa determinada.

Base de sustentación/ Área de apoyo: superficie disponible para apoyar pesos encima. Área de apoyo es aquella superficie sobre la que efectivamente se descargan los pesos (superficie de contacto).

Centro de gravedad del cuerpo: S2 en bipedestación y T8 en sedestación.

Concepto de bobath: se basa en la inhibición de actividades reactivas anormales, en la facilitación de reclutamientos de unidades motoras y el reaprendizaje de movimientos normales mediante la manipulación de puntos clave.
Según IBITA: es una aproximación para la resolución de problemas, para la exploración y el tratamiento de personas con un trastorno del tono, movimiento y función debido una lesión del SNC. El objetivo del tto es la optimización de todas las acciones funcionales mediante la mejora del control postural y del movimiento selectivo para facilitación.
El tto de movimientos anormales originados por una lesión del SNC sigue los siguientes pasos:
- Análisis de la norma.
- Análisis de la desviación de la norma.
- Aplicación adaptada de técnicas, que permiten un aprendizaje de un movimiento normal o normalizado, que posibilitan movimientos mas económicos y almacenamiento de conjuntos neuronales para ejecutar mov que se aproximen al mov normal del paciente.
- Análisis del efecto que han provocado las técnicas de tratamiento aplicadas.

Equilibrio: relación de pesos parciales del cuerpo respecto a la línea media y la base de sustentación. Repartición equitativa de pesos sobre ambos lados de la línea media.

Espasticidad: OMS: resistencia dependiente de la velocidad contra un movimiento pasivo.
Lance: reorganización plástica del SNC en una situación de déficits de controles inhibitorios.
Wiesendanger: trastorno locomotor que se desarrolla de forma gradual como una respuesta a una pérdida parcial o total del control supraespinal sobre la medula espinal. Se caracteriza por la modificación de los patrones de activación de las unidades motoras que reaccionan frente señales sensoriales y centrales, y provocan contracciones concomitantes, patrones totales y patrones anormales.

facilitación: proceso de aprendizaje,. Dar un estimulo por parte del terapeuta para facilitar un proceso o una actividad.

Generador central de patrones GCP: Situados en la medula y en el tronco encefálico en retículos neuronales congénitos, que permiten actividades motoras repetidas para conseguir un objetivo funcional.

Holding: test para comprobar el tono postural. Mantenimiento de una postura determinada.

Innervación reciproca: control alternante de los agonistas y antagonistas, cumplido mediante el control de los respectivos sinergistas, para sincronizar el movimiento en el tiempo y el espacio.

Mecanismo de control postural: introducido por karel bobat como un sinónimo de SNC, incluido nervios periféricos, sistema muscular y receptores. Los factores del mecanismo de control postural son:
1. sensibilidad normal
2. tono postural normal
3. innervación reciproca normal
4. coordinación espacial y temporal normales

Movimientos automatizados: movimientos voluntarios en su inicio, y que por repetición han provocado la formación de conjuntos neuronales, permitiendo la ejecución de estos movimientos de forma rápida y sin atención cortical, con una mayor economía y aceleración de los movimientos. Iniciación cortical.

Movimientos automáticos: mov. económicos y rápidos ejecutados por la activación de conjuntos neuronales congénitos, que una vez activados se pueden regenerar constantemente por ellos mismos.

Movimientos selectivos: activación de los agonistas, antagonistas y sinergistas correspondientes, que provocan movimiento en una o dos articulaciones, con la estabilización simultanea de las articulaciones circundantes.

Conjunto neuronal: (set) agrupación de neuronas situadas en la medula, tronco del encéfalo y en el cerebelo que con su excitación producen la ejecución de mov selectivos o de un patrón de mov. Los patrones de mov vitales (respirar, deglución, reacciones de equilibrio, propulsión) son congénitos. Los mov voluntarios que se repiten una y otra vez pueden formar nuevos conjuntos neuronales (automatización del mov).

PCC: punto funcional que se encuentra en el centro del cuerpo, entre la apófisis xifoides y D7-D8. Centro de gravedad del cuerpo en sedestación.

Patrón: secuencia de mov selectivos en una alineación determinada.
Normal: los mov selectivos se pueden combinar y variar a voluntad.
Anormal: formado siempre por los mismos componentes, sin modificación alguna. Pueden variar de un pc respecto a otro.

Los patrones están marcados por músculos claves:
- En el pie.
- En la pierna.
- En el tronco.
- En el brazo.
- En la mano y los dedos.

Extremidad superior Extremidad inferior
patrón flexor:
- Supinación
- Flexión de codo
- Abd hombro
- Rot ext. hombro
- Retracción y/o elevación de la cintura escapular.
patrón extensor:
- pronación
- ext de codo
- add hombro
- Rot int hombro
- Cintura escapular en posición neutra patrón flexor:
- fl dorsal de dedos
- fl dorsal e eversión de tobillo
- fl de rodilla
- fl de cadera
- abd de cadera
- rot ext de cadera
patrón extensor:
- fl plantar de dedos
- fl plantar e inversión de tobillo
- ext de rodilla
- ext de cadera
- add de cadera
- rot int de cadera

Placing: test para comprobar el tono postural. Se mueve una parte del cuerpo observando la facilidad o resistencia del mismo, y después se ha de mantener de forma automática en una postura determinada. No se hace ninguna indicación, ni verbal ni no verbal, como si se hace en el holding.

Postural set (alineación de puntos claves): interacción de los puntos claves entre si y el área de apoyo, influyendo en la calidad del tono postural y , por tanto en el predominio de tono de los flexores o de los extensores.

Puntos clave de control: zonas del cuerpo con otra densidad de receptores, desde donde se puede controlar e influir de forma especial en el tono postural.

1. Cuello.......................................Movilidad.
2. Glenohumeral........................Estabilidad.
3. Codo.........................................Movilidad.
4. Muñeca....................................Estabilidad.
5. Mano........................................Movilidad.
6. Pelvis........................................Estabilidad.
7. Rodilla......................................Movilidad.
8. Tobillo......................................Estabilidad.
9. Pie.............................................Movilidad.

Reacciones asociadas:
Lance: respuesta del sistema nervioso central a un estimulo que supera el control inhibitorio.
Lynch: actividades musculares que aparecen después de una modificación de las conexiones neuronales dentro de la medula espinal. El pc aprende patrones de hipertonía, que a la vez pueden provocar otras modificaciones permanentes en la musculatura, como la espasticidad.

Reacciones de apoyo: movimientos automáticos de las extremidades sup. e inf. que llevan a apoyarse sobre estas. Los componentes de reacciones de apoyo pueden efectuarse de forma voluntaria.

Reacciones de enderezamiento: movimientos automáticos de cabeza, tronco y extremidades realizadas para compensar con contrapesos desplazamientos de pesos grandes que lleven a desequilibrios grandes. Pueden efectuarse de forma voluntaria.

Reacciones de equilibrio: Adaptaciones automáticas mínimas de la tensión muscular a fin de compensar mediante la fuerza contraria los mínimos desplazamientos de peso que inducen a pequeños desequilibrios. Son funcionales y sirven para la alineación de la postura. Pueden efectuarse de forma voluntaria.

Tono: se forma por agrupación de unidades motoras. Cada músculo tiene una base tonal constante de disponibilidad o preparación, dependiente de su finalidad sensomotora.
Según bobath el tono normal de una postura ha de ser lo suficientemente alta para contrarrestar la gravedad, y al mismo tiempo lo suficientemente baja para permitir el movimiento.


Tto del lado afectado Tto. del tronco y del lado afectado Tto. del tronco y ambos hemicuerpos (lado + y –afectado)
Posiciones inhibitorias de reflejos Patrones de mov inhibitorios de reflejos Patrones para la normalización del tono postural, a veces combinados con patrones posturales para el alargamiento de la musculatura hipertónica.
Neurofisiología: exciten reflejos tónicos simétricos y asimétricos en la nuca Dudas: los síntomas que vemos no son reflejos desencadenados, pero ¿que es lo que vemos? Los síntomas que vemos y sentimos son cadenas musculares hipertónicas
Posicionamiento mecánico aplicado consecuentemente para actuar contra patrones espásticos en posición decúbito supino,lateral y sentado Incremento del posicionamiento hacia patrones posturales normales Posicionamiento de los puntos clave (jugando con su alineación para influir positivamente en la situación tonal individual)
Inicio del tto siempre distal: mano/pie, codo/rodilla, hombro/cadera Inicio del tto siempre proximal: descubrimiento del tronco Inicio del tto según el problema principal, que puede ser distal o proximal
El terapeuta se situara en el lado mas afectado del pc El terapeuta también puede tratar desde el lado menos afectado El terapeuta tratara al pc desde el lado que le convenga para un mayor influjo sobre la problemática. Puede ser sobre el lado mas o menos afectado
Neurofisiología: el cerebro no reconoce músculos, solo patrones de mov. Nuevas investigaciones indican que el cerebro si sabe de músculos. Dudas en el tto: el influjo sobre algunos músculos también tiene un efecto positivo. Las informaciones del SNC para la aparición de reacciones asociadas modifican la estructura anatómica de los músculos, perdiendo sarcomeros. ¡el tto. Debe considerarlo!
Tto: facilitación de los puntos claves siempre en patrones de mov. facilitación de los puntos clave en patrones de mov. tb con la prueba de facilitar mov selectivos. facilitación de puntos claves tb a través de algunos músculos con la técnica de la mov especifica inhibidora/facilitadora de la musculatura.
La influencia de la base de sustentación sobre el tono postural apenas se había analizado. análisis de la influencia del tamaño de la base de sustentación. La importancia de la influencia del tamaño, consistencia y estabilidad de la base de sustentación fue progresivamente reconocida y tenida en cuenta en los ttos.
Tto frecuente con manos plegadas: en decúbito supino, al levantarse y sentarse, al andar. Las manos se pliegan cada vez menos, manteniéndolas progresivamente en posición normal, por ejemplo al levantarse, dejándolas colgadas en los lados. Las manos solo se pliegan en situaciones especificas, por ej en ejercicios que el pc debe hacer solo en casa.


4. FUNDAMENTOS
- Tratamiento basado en la comprensión del MOVIMIENTO NORMAL, utilizando todos los canales perceptivos para facilitar los movimientos, y las posturas selectivas que aumentan la calidad de la función.
- Modifica los patrones dominantes de movimiento, asegurando la distribución normal del tono y la graduación normal de innervación reciproca.
- Se trata de una técnica que inhibe el tono y los patrones de movimiento anormales, facilitando el movimiento normal y estimulando en casos de hipotonía o inactividad muscular.
- Principios: inhibición, facilitación, estimulación.
- Objetivos de Bobath:
Proporcionar una serie de experiencias a trabes de diversos patrones de movimientos coordinados.
Mejorar la condición física reconstituyendo la actividad motora y el control normal de postura. Se facilitan básicamente reacciones de enderezamiento, reacciones de equilibrio y de apoyo, siempre con un objetivo funcional.
- El método Bobath se basa en la neuroplasticidad. Capacidad de modelar el cerebro a trabes del aprendizaje. No podemos recuperar las neuronas muertas, pero si reconstruir nuevas vías de conexión, y la plasticidad dependerá de la cantidad y calidad de estímulos que recibe.
- Base del tratamiento: conocimiento del movimiento normal individual (control postural y equilibrio)
- Factores que influyen en el movimiento normal: edad, género, altura, proporciones, constitución física, disposición genética, clima y estado de animo.
- Postura y movimiento: “la postura es un movimiento desempleado, el movimiento es una postura mas el factor tiempo. La postura es movimiento en su minima amplitud.”

Postura y movimiento normal se basan:
- respuesta al mecanismo de control postural central a un pensamiento o estimulo sensitivo intrínseco o extrínseco
- respuesta para obtener una finalidad.
- Respuesta económica, adaptada, y automática, voluntaria o automatizada.
- Adaptación constante del tono postural (fuerza de gravedad).
- En lesiones del SNC falta de control inhibitorio.

- Mecanismo de control postural regula:

1. Sensibilidad normal: superficial (táctil); profunda (propiocepcion).
2. Tono postural normal
3. innervación reciproca normal
4. Coordinación temporal y espacial del movimiento (equilibrio)

1) Sensibilidad normal

Indispensable tener una correcta sensibilidad somática consciente, tanto a nivel táctil como a nivel profundo.
Percepción sensitiva normal requiere integridad del sistema aferente:
a) receptores (terminaciones nerviosas especializadas)
b) dendritas aferentes de neuronas de los ganglios de la raíz posterior
c) tractos ascendentes en medula espinal
d) tálamo (elaboración e interpretación de los estímulos)
e) corteza parietal (consciencia)

Receptores sensitivos (estructuras neuronales situadas en el extremo periférico de los nervios sensitivos): - especificidad (solo transmiten un estimulo)
- Umbral sensitivo
Todos los receptores (Meissner, Pacini, Merkel, Ruffini) son sensibles frente a cualquier estimulo pero con un umbral diferente. Unos reaccionan mas a un estimulo que otros.

“aunque la actividad de un solo receptor sea suficiente para la aparición de unas sensaciones, no se puede pasar por alto el hecho de que normalmente se activan simultáneamente diversos receptores, y que la sensación percibida es en realidad la suma de muchas calidades parciales”(klinke)

Trastornos de sensibilidad = falta de consciencia de las sensaciones sensibles. Intima relación entre sensibilidad y movimiento.
Bobath “no se aprende un mov., sino la sensación de un mov.”

Tipos de receptores sensitivos:

a) extrínsecos o exteroceptores:

1. corpúsculos de ruffini (desplazamientos laterales de la piel. Calor)
2. células de merkel (presión vertical sobre la piel). Slow adaption
3. corpúsculos de meissner (velocidad de presión y rozamiento) Fast adaption
4. corpúsculo de pacini (variaciones de presión y vibración). Fast adaption.
5. terminaciones nerviosas libres (tº y dolor)
6. corpúsculos de krause (frío).

b) intrínsecos o propioceptores:

1. Órganos tendinosos de golgi (tensión sobre tendón)
2. Fibras de bolsa nucleica y fibras de cadena nucleica de los husos musculares (alargamiento de la musculatura y velocidad)
3. Mecanoreceptores articulares (presión y o compresión a nivel articular o a su alrededor.
4. Receptores vestibulares (posición de la cabeza con respecto al cuerpo. Aceleraciones lineales/angulares).

2) Tono postural normal

- Adaptación constante según demanda “lo suficientemente para actuar contra la gravedad y lo suficientemente bajo como para permitir movimiento”
- Placing (colocación) / holding (mantenimiento)
- Compenetración fuerzas excitadoras e inhibitorias:

- Disminución del tono:
a) Sumación temporal de impulsos inhibitorios
b) Sumacion espacial
c) Liberación repetida de neurotransmisores inhibitorios
d) Liberación neuromoduladores del umbral sensitivo.

- Construcción del tono:
a) sumacion temporal. (Ej: mantener una postura inhibitoria durante un tiempo)
b) sumacion espacial. (repetir estímulos, movimientos pasivos suaves)
c) liberación repetida de neurotransmisores excitadores
d) liberación neuromoduladores del umbral sensitivo

- Otros factores:
1. base de sustentación y área de apoyo
2. alineación de puntos clave (postural set)
3. posición en relación a la fuerza de gravedad
4. velocidad.
5. idea que se tiene de un movimiento.
6. factores psíquicos
7. dolor

- Mecanismos o etapas en el curso de la enfermedad:

FLACIDEZ: Se da en el cerebro en los núcleos inhibitorios (tracto corticoespinal, formación reticular, núcleo rojo), de hache pasa a la medula, donde por las astas anteriores salen fibras gamma, después llega al huso muscular y por lo tanto el impulso motor no es enviado. El músculo se encuentra fláccido.

ESPASTICIDAD: afecta a los núcleos facilitadores (hemisferios cerebelosos, núcleos vestibulares, núcleo rojo), por lo tanto hay una excesiva e inapropiada activación muscular, habiendo trastornos de acción voluntaria, siendo incapaces de mantener la postura, el equilibrio y la marcha, con un predominio flexor en EESS y extensor en MMII.

RECUPERACION: se encarga de integrar las partes del cuerpo afectadas, a través del reaprendizaje por parte del paciente (neuroplasticidad).

- Graduación de hipertonía (espasticidad): leve, moderada y severa.

Enfoque terapéutico según graduación:
a) tratamiento no farmacológico (fisioterapia). Sobretodo en espasticidad leve
b) tratamiento farmacológico (por vía oral o intratecal): benzodiacepinas, bacoflen…
c) toxina botulínica: sobretodo para severa.

Enfoque terapéutico según localización: Algoritmo terapéutico de la espasticidad. evaluación conjunta medico/fisioterapeuta.

a) Espasticidad focal / espasticidad generalizada
b) Fst + toxina botulínica. Valorar tto farmacológico / Fst + tratamiento farmacológico por vía oral. Valorar toxina botulínica.
c) …/no respuesta. Bacoflen intratecal (antiespástica, bomba directa a nivel espinal)

- Graduación de hipotonía: leve, moderada y severa.
En etapas iniciales flacidez, y en síndrome cerebelosos (hipotonía, ataxia, temblor postural y de intención…)

HIPOTONIA HIPERTONIA
SEVERA
Tono postural severamente disminuida. No se puede aumentar ni con estímulos globales ni con específicos
Espasticidad. Reacciones asociadas existen en reposo, se aumentan con estrés y no desaparecen nunca completamente. La musculatura ha sufrido un cambio de estructura y hay peligro de contracturas.
MODERADA Tono postural muy disminuido, se puede aumentar con estímulos muy específicos. Hay peligro que la persona responda con patrones totales. Movimientos selectivos no son posibles. Reacciones asociadas aparecen ya con la intención de moverse, se aumentan durante el movimiento, desaparecen lentamente y bastante tiempo después del fin del estrés, a veces se requiere ayuda que desaparezcan.
LIGERA
Tono postural bajo, se puede aumentar con estímulos globales y específicos. Todavía hay peligro de que la persona responda con patrones totales, pero con estímulos específicos se puede sacar movimientos selectivos. Reacciones asociadas aparecen solo con el estrés, desaparecen rápidamente después del fin del estrés.


3) innervación recíproca normal.

Control consecutivo de agonistas y antagonistas, completados para el control délos respectivos sinergistas para la coordinación espacial y temporal del movimiento.
Modulación excitación/inhibición a nivel del SNC. Juego armónico de actividades musculares selectivas.
Diferentes formas:
- una parte del cuerpo se mantiene estabilizada mientras la otra se mueve.
- Ambas partes del cuerpo se mueve en direcciones opuestas (marcha).

Existen diversos aspectos de innervación reciproca:
- Entre ambos hemicuerpos
- Estre partes craneales y caudales
- Entre partes distales y proximales
- innervación reciproca intermuscular (agonistas, antagonistas y sus respectivos sinergistas)
- innervación reciproca intramuscular (parte proximal y distal de músculos biarticulares)

Principio de reclutamiento según Hennemann o principio de magnitud:
Reclutamiento inicial de pequeñas neuronas y unidades motoras que inervan fibras musculares tónicas, posterior activación de neuronas y unidades motoras mayores que inervan fibras musculares fasitas. Eso produce una postura estable antes de iniciar un movimiento.
La alteración de este principio se puede considerar como la causa de la espasticidad, debido a que la falta de estabilidad antes de iniciar el movimiento, conduce a la ausencia de movimientos selectivos, y por tanto de patrones totales.

4) coordinación normal del movimiento.

Normal coordinación espacial y temporal de los componentes de movimientos selectivos para formar patrones de movimiento.

Una acción dirigida a un objetivo se realiza utilizando diferentes patrones de movimiento, formado por varios componentes. Los componentes de un movimiento se realizan con una determinada actividad neuromuscular. Acción (objetivo)—patrón de mov.—componentes—act. Neuromuscular
Los patrones de movimientos están formados por diferentes componentes: flexión, extensión y combinación de ambos, rotación.

Tipos de actividades neuromusculares:

1. agonista concéntrica/antagonista excéntrica
2. agonista concéntrica/sinergista excéntrica
3. agonista excéntrica/antagonista concéntrica
4. agonista excéntrica/sinergista concéntrica

El mecanismo de control postural basado en un tono postural y una innervación reciproca normal proporcionara una coordinación espacial y sobre todo temporal (timming).
Cada una de las actividades neuromusculares de cada uno de sus componentes (mov. selectivos) es agrupada en patrones de movimiento.

Mecanismo de control postural, el equilibrio.
- Biomecánicamente como el centro de gravedad de los pesos que recaen dentro de nuestra base de sustentación. Reparto uniforme de los pesos al voltant del eje longitudinal de forma automática.
- Evolución de cuadrupedia a posición erecta con finalidad manipulativa a nivel EESS
- La posición erecta:
a) reducción de la base de sustentación y de apoyo (bipedestación)
b) distancia del centro de gravedad respecto a la base de sustentación
c) mayor riesgo de que el centro de gravedad pierda contacto con la base de sustentación y la persona sufra una caida.
d) Mantenimiento y / o recuperación del equilibrio para reacciones de balance de forma automática (economía)

Mecanismo de control postural, Reacciones de equilibrio.
Frente los constantes desplazamientos de pies que sufrimos en estático.
- ritmo cardiaco
- respiración
- circulación sanguínea y linfática
- deglución
- movimientos oculares

Influencia de la gravedad (centralmente).
Aumento de tono basal no visible en musculatura antigravitatoria.
No se puede mejorar de forma voluntaria.

MUSCULOS ESTATICOS MUSCULOS DINAMICOS
Constituyen la mayoría de los músculos esqueléticos Mucho menos numerosos
Aseguran la estática Junto los estáticos aseguran el mov.
Tienen una contracción lenta y sostenida Contracción rápida
Riqueza en tejido conjuntivo Poco tejido conjuntivo
Poseen fibras musculares cortas Poseen fibras musculares largas
Realizan movimientos involuntarios inconscientes Realizan movimientos voluntarios conscientes
Color rojo (riqueza en mioglobina) Color pálido
Aparato sensorial (huso) tiene mayor numero de fibras en saco (registran estados constantes de distensión). Fibras sensitivas anuloespirales en forma de flor. Aparato sensorial con mayor número de fibras en cadena (registran distensiones puntuales). Fibras sensitivas anuloespirales..
Tendencia a : acortamiento, hipertonía , rigidez Tendencia a : Alargamiento, hipotonía, flacidez

Mecanismo de control postural, Reacciones de enderezamiento.
Frente a grandes desplazamientos de pies, y del centro de gravedad del tronco (PCC), donde el incremento del tono no es suficiente, para lo que se han de desplazar pesos en dirección contraria para recuperar el equilibrio. Poco económica.
Reacciones de enderezamiento=adaptaciones posturales
Predictivas (tono postural anticipatorio)
Preactivas (facilitar durante el movimiento)
Reactivas (recuperación del equilibrio)

Las reacciones de enderezamiento pueden ser:
a) de la cabeza al tronco
b) del tronco a la base de sustentación (propia del cuerpo –pelvis; alinea el cuerpo – cadera)
c) enderezamiento de las extremidades.
Desplazamiento del PCC:
a) dentro la línea media (antero/posterior)
b) fuera de la línea media (oblicuo)

Mecanismo de control postural, Reacciones de apoyo
Pueden aparecer frente a grandes desplazamientos de pies, ya fuera de nuestra base de sustentación, tanto a nivel de las EESS como de las EEII, con la finalidad de proporcionar de nuevo a los centros de gravedad una base de sustentación.
Bobath las clasifica como: “detrás de la línea de defensa” antes de la caida.
Menor coste energético que las reacciones de enderezamiento.

RESUMEN
Los movimientos normales se basan en un mecanismo fisiológico de control del tono postural y reacciones fisiológicas de equilibrio.
El mecanismo de control postural procura una sensibilidad normal, un tono postural normal, una innervación reciproca normal y una normal coordinación temporal y espacial de los movimientos.

5. EXPLORACION

- Continua como una parte fundamental del tratamiento escogido. Proceso dinámico.
- Exploración incluso como tratamiento.
- Información cuantitativa, pero sobre todo cualitativa (descripción del movimiento).

- Evaluación validada:
. Evaluación de déficits.
. Evaluación de la discapacidad.

- Evaluación IBITA-Standard:
. Exploración a nivel de participación.
. Exploración a nivel estructural.

A) EVALUACION VALIDADA

1.Evaluación de déficits:

1) Déficit de conciencia:
- Apertura de ojos
- Respuesta motriz.
- Respuesta verbal.

2) Déficit del tono muscular
- Hipotonía (lesión cerebelosas).
- Hipertonía:
a) Espasticidad: aumento del tono sobre todo en el inicio. Resistencia del músculo en forma de “hoja de navaja”. Predominio en los músculos antigravitatorios. Debido a lesión de la vía piramidal. (Escala Ashworth):
0. no hay cambios en la respuesta del músculo en los mov. de flexión o extensión
1. ligero aumento en la respuesta del músculo al mov. (flex-ext) visible con la palpación o relajación, o solo minima resistencia al final del arco del mov.
1+ ligero aumento en la resistencia del músculo al mov. en flexión o extensión seguido de una minima resistencia en todo el resto del arco del mov. (menos de la mitad).
2. notable incremento en la resistencia del músculo durante la mayor parte del arco del mov. articular, pero la articulación se mueve fácilmente.
3. marcado incremento en la resistencia del músculo; el mov. pasivo es difícil en la flexión o extensión.
4. las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión cuando se mueven pasivamente.

b) Rigidez: contractura mantenida de flexores y extensores. Afecta por igual a todos los músculos. Resistencia en forma de “rueda dentada” en enfermedad de parkinson. Debido a la lesión de la vía extrapiramidal.

c) Paratonia: aumento del tono constante, habiendo oposición en cualquier dirección. Relacionado con lesión a nivel del lóbulo frontal. Habituales en fases avanzadas de la demencia.

3) déficits motrices:
Motricidad voluntaria (evaluación global y analítica).
Movimientos involuntarios (sincinecias).

Alteración de los reflejos:
- Reflejos profundos o tendinosos :
Reflejos espinales
Bicipital C5-C6
Estiloradial C6
Tricipital C7
Rotuliano L3-L4
Adductor L2-L3-L4
Aquileo S1
Escala graduación de los REM: Intensidad de respuesta motora:

No respuesta
Respuesta ligeramente disminuida.
Normal
Respuesta mas intensa del normal
Exaltados. Clonus
0
1/+

2/++
3/+++

4/++++


- Reflejos superficiales o cutáneos:

Abdominal
Superior T8-T10
Inferior T10-T12
Cremasterico: L1-L2
Plantar

- Reflejos patológicos:
Babinski
De presión o grasping
Palmomentoniano

4) déficits sensitivos y sensoriales:

- Sensibilidad sensorial.
- Sensibilidad profunda.
- Sensibilidad superficial (mapa de dermatomas de Seidel).

C-5 Clavículas
C5-C6-C7 Partes laterales de miembros superiores
C8-D1 Lado medial de miembros superiores
C6 Dedo pulgar
C6-C7-C8 Mano
C8 Dedo anular y meñique
D4 Nivel de pezones
D10 Nivel de ombligo
D12 Región inguinal
L1-L2-L3-L4 Superficie anterior e interna de miembros inferiores
L4-L5-S1 Pie
L4 Cara medial de hallux
S1-S2-L5 Superficie posterior y externa de miembros inferiores
S1 Margen lateral de pie y dedo pequeño
S2-S3-S4 Perineo

5) déficits cognitivos (mini mental test)

2. Evaluación de la discapacidad:

. Evaluación cualitativa (asimetría funcional).

. Evaluación cuantitativa (Barthel, FIM, Lawton y Brody, Katz…).

B) EVALUACION IBITA-STANDARD
1) Anamnesis
Nombre
Fecha nacimiento
Fecha del acontecimiento
Diagnostico
Diagnósticos adicionales
Medicación
Profesión
Aficiones
Entorno social

2) Nivel de participación (cualidad del mov.)

Que puede hacer la persona de forma independiente?
Que puede hacer la persona con ayuda?
Que no puede hacer la persona?

3) Nivel de función. Estructura.

¿Qué función y estructura esta cambiada, de qué manera, cómo cambia y trastorna la actividad?

4) tono postural

Severo Reducido--- Aumentado +++ Compensación ooo
Moderado Reducido-- Aumentado ++ Compensación oo
leve Reducido- Aumentado + Compensación o

- Mirroring.

- Timming.

- Placing: mover la extremidad desde un punto clave distal con apoyo proximal, valorando la resistencia y la capacidad de mantener la extremidad contra gravedad, siguiendo un patrón de movimiento normal o si aparece un patrón total - reacción asociada.

- Holding: si el paciente no es capaz de realizar el placing de forma automática, se le pide que lo haga de forma voluntaria. Mas habitual la aparición de reacciones asociadas. (Reacciones asociadas: respuestas del sistema nervioso central a un estimulo que supera el control inhibitorio. Este control inhibitorio se puede ver superado en personas sin alteraciones del SNC, con movimientos de acompañamientos o movimientos asociados, desencadenados por estrés frente a un movimiento selectivo muy difícil o al realizar un gran esfuerzo).

Movimientos asociados:
Fácil de suprimir.
Suelen ser mov. selectivos.
Normalización del tono
Irradiación frente al esfuerzo
Reacciones asociadas:
Difícil de inhibir
Suelen ser patrones de mov.
Hipertono residual al finalizar
Uno o dos patrones estereotipados.

5) sensibilidad


hiposensibilidad hipersensibidad dolor
Severo +++ +++ ¡¡¡ En reposo
Moderado ++ ++ ¡¡ Mov. pequeño
leve + + ¡ Al finalizar

- Táctil que informa del contacto fino.
- Térmica que informa del calor y del frío.
- Dolorosa que capta estímulos nociceptivos.
- Posición de las articulaciones o cenestésica.
- Vibratoria o palestésica.


Sensibilidad superficial.
Alternativa: mediante el tacto del terapeuta sobre cualquier parte del cuerpo, con mayor o menor presión. Y le pide donde le ha tocado y como de fuerte, respecto a las otras veces.
Sensibilidad profunda (mirroring).
Alternativa: el terapeuta agarra las EESS del lado afectado y lo coloca en una determinada posición, y le pide al pc que lo reproduzca con la extremidad sana para verificar que lo ha entendido. A continuación el pc cierra los ojos y el terapeuta modifica la posición de las articulaciones de la espalda, codo, mano y dedos. La segunda fase se realiza lo mismo pero en las EEII.
Consideraciones mirroring:
1. explicación de la tarea a realizar en sedestación, y si puede ser en bipedestación
2. se comienza con las extremidades superiores
3. se comienza con los ojos abiertos para verificar la compresión
4. una vez entendido, se efectúa la prueba con los ojos cerrados
5. las EEII se examinan en decúbito supino
6. hay que considerar la dificultad de reconocimiento sensitivo a nivel del dedo medio y anular de las manos, y del 2 y 4 dedo de los pies. No sobrevalorar si se equivocan a estos niveles.

6) Problema principal.

7) Objetivos.

8) Partes de la exploración:

- Valor real: movimientos mas o menos anormales o variados. Síntomas iniciales.
- Mediadores (receptores del terapeuta). Ojos (observación); audición (escuchar impresiones, así como trastornos del lenguaje - afasia; o en la charla -disartria); olfato (higiene personal, incontinencias); táctiles/cenestésicos (palpación).
- Valor consigna: componentes (nivel de funciones corporales y estructurales) del movimiento normal en el transcurso de una acción (nivel de participación). Objetivo del tratamiento.
- Eslabón de posicionamiento: primeros movimientos que influyen, modifican, normalizan y mejoran de forma simultanea el tono, la innervación reciproca y la coordinación.












6. TRATAMIENTO

PRINCIPIOS

• Iniciar el tratamiento lo antes posible , aprovechando la plasticidad del SNC, mediante un plan de atención de 24 horas.
• Organización y reorganización (Neuroplasticidad).
• Movimiento como estímulo dirigido a un objetivo
• Elección de base de sustentación y del área de apoyo.
• Alineación de puntos clave (Postural Set).

1.PLASTICIDAD.

Neuroplasticidad positiva(crea y amplía la red neuronal) y negativa(elimina aquellas que no utiliza).

Hay cuatro tipos de neuroplasticidad según sus efectos:

1.Reactiva: Resolución de cambios ambientales de corta duración.
2.Adaptativa: Modificación estable de una ruta de conexiones que se genera con la memoria y el aprendizaje. La asimilación consigue que las conductas, aunque sean nuevas, no partan de cero (memoria). La acomodación modifica la memoria al incorporar elementos nuevos que se asimilen(aprendizaje).
3.Reconstructiva: Recupera parcial o totalmente funciones perdidas.
4.Evolutiva: Proceso de maduración donde los patrones de conexión modificados por la influencia ambiental predominante.

2.ORGANIZACIÓN Y REORGANIZACIÓN

ORGANIZACIÓN: La red neuronal creada a través de las conexiones de los millones de neuronas formadas entre ellas por la germinación de dendritas y axones. Éstas desarrollan en sus terminaciones nerviosas sinapsis, liberando elementos transmisores de naturaleza excitadora o inhibitoria. La red neuronal está formada por el programa genético, además de las nuevas conexiones creadas enfrente la variedad de funciones demandadas. Aprendizaje.

REORGANIZACIÓN: Capacidad de reorganizarse de las neuronas no afectadas y aquellas con el metabolismo basal intacto frente a una lesión neuronal, que supone un trastorno o destrucción de la red neuronal. Reaprendizaje.

Para la germinación de dendritas y axones y la formación de sinapsis se tienen que dar diversas condiciones:

1.Factores de crecimiento(GAP 43):

*Primer año de vida
*Pubertad
*Gestación
*Después de lesión
2.Estímulo.
3.Material de construcción(proteínas).
4.Sistema de transporte de molécula proteínica al final de dendritas o axones (flujo axoplasmático).

3.MOVIMIENTOS COMO ESTÍMULO DIRIGIDO A UN OBJETIVO

*La función practicada es la que determina la forma anatómica que se está reorganizando, y así la formación de una nueva red neuronal.

*Esta forma modificada conduce a una función modificada

FUNCIÓN
FORMA

CONSIDERACIONES:

-Trabajo en equipo y en un mismo sentido.
-La fisioterapia específica ha de comenzar inmediatamente.
-Tratamiento adaptado al estado del paciente.
-Terapia individual a realizar en su domicilio.

4.ELECCION DE BASE DE SUSTENTACIÓN Y AREA DE APOYO

*Base de sustentación: Superficies que se encuentran bajo nuestro cuerpo. No es necesario el contacto del cuerpo con esta superficie.

*Área de apoyo: Superficie de contacto de nuestro cuerpo con un plano sobre el que se nos permite apoyar peso encima.

Cuanto mayor sea la base de sustentación y el área de apoyo, será menor el tono postural. La superficie de la base de sustentación determina la cantidad de tono postural.

-Para trabajar el equilibrio y el tono postural, se tienen que tener en cuenta las exigencias según la base de sustentación utilizada.

-Durante el tratamiento, no sueles trabajar cambio de área pasando de sedestación a bipedestación o a la inversa, sino que cambiando la posición en sedestación (hacia delante, hacia atrás, hacia un lado, al límite de la camilla, sedestación recta...)Variación en la exigencia motora sobre el sujeto.

-Los cambios de base de sustentación y área de apoyo se tienen que hacer mediante cambios muy pequeños y de forma progresiva(facilitación al SNC adaptaciones del tono postural).

TIPOS DE AREAS DE APOYO:

-Propias del cuerpo
-Alejadas del cuerpo
-Estables
-Móviles

Continuo movimiento con nuestras superficies móviles y sobre bases de sustentación estables o móviles alejadas del cuerpo (gran solicitación de equilibrio)

5.ALINEACION DE PUNTOS CLAVE(POSTURAL SET).

Posición de los puntos claves entre ellos y la base de sustentación (factor determinante de la calidad del tono postural).

Gran cantidad de receptores -------→ información al SNC/registro de cambios de posición del
centro de gravedad(sistema vestibular)


Modulación del tono postural ←------------------ Respuesta motora rápida y efectiva

PRINCIPALES PUNTOS CLAVE DE CONTROL:

1.PCC (situado en el centro del cuerpo entre apófisis Xifoides y D1-D8). Centro de gravedad de la parte superior del cuerpo.
2.Punto clave pélvico(Situado a la altura de S2-S3). Centro de gravedad de todo el cuerpo en bipedestación.
3.Cinturas escapulares.
4.Cabeza
5.Manos y pies.

Ejemplo: elación de la pelvis y cintura escapular respecto al PCC.
Cinturas escapulares anteriorizadas respecto al PCC (activ. Neuromuscular dominante será flexora y a la inversa respecto a la posteriorización de cinturas escapulares).

Punto clave pélvico se encuentra anterior al PCC (actividad neuromuscular del tronco será flexora ) En retroversión pélvica la actividad Neuromuscular dominante será extensora.

ALINEACIONES DE LOS PUNTOS CLAVE EN POSICIONES COTIDIANAS:

-Decúbito supino (predominio del tono extensor, con aumento de la presión sobre la parte posterior de la cabeza, espina escapular, sacro, tobillos. Riesgo de úlceras por presión).

-Decúbito supino con apoyo adicional en cintura escapular (ligera anteriorización de cinturas escapulares, pelvis en posición neutra). Distribución de presión más homogénea. Posición recomendada como posición de descanso y como posición de tratamiento al poder trabajar movimientos selectivos de la pelvis, pierna, pie, cintura escapular, brazo y manos)

-Decúbito lateral con apoyo adicional a nivel escapular, (con ligera anteriorización escápula con cojín entre hombro y cabeza y otro cojín bajo el brazo superior avanzado. Además hay una ligera posteriorización de la pelvis respecto al PCC, situando un cojín bajo la pierna superior. Nos permite movimiento selectivos).

-Decúbito prono (anteriorización de cinturas escapulares y pelvis respeto al PCC, con aumento del tono flexor, problemas respiratorios, disminución de la percepción y vigilancia, problemas de rotación cervical).

-Sedestación relajada (anteriorización de puntos clave de cintura escapular y pélvica, provocando un tono dominante flexor positivo desde el punto de vista económico, sin demanda de actividad muscular, aunque perjudicial a nivel vertebral . Posición poco utilizada terapéuticamente.

-Sedestación recta (cinturas escapulares ligeramente anteriores al PCC, útil para realizar las principales tareas con las EESS (manipular objetos). A nivel pélvico hay una posteriorización del punto clave incidiendo en el tono extensor, para vencer la gravedad. Posición de partida más utilizada a nivel terapéutico. Para conseguir esta sedestación hay que facilitarla apoyando sólo 1/3 de la piernas en contacto con plano duro, separación de rodillas a la altura de las caderas, pies bajo las rodillas y planos al suelo).

-Bipedestación (alineación de puntos claves similar a la sedestación recta. Puntos clave de pelvis y PCC se encuentran más alejados de la base de sustentación por lo que se aumenta el tono extensor de la parte inferior del cuerpo. En la posición de paso, con el peso sobre la pierna delantera, aparece un aumento del tono extensor, por lo que se utiliza para inhibir el tono de los flexores excesivamente alto).

-Bipedestación (peso sobre la pierna posterior, predominio del tono flexor para evitar patrones extensores).

-La sedestación recta, la bipedestación y la posición de paso son llamadas alineaciones de puntos clave “combinadas”, ya que en la parte superior del cuerpo hay un predominio flexor y en la parte inferior un predominio extensor, bien equilibrados entre sí, por lo que permite realizar movimientos de rotación y selectivos fácilmente.

6.COMUNICACIÓN

Comunicación no verbal (comunicación con las manos).

Las manos no tienen que mover al paciente de forma pasiva si no que tienen que estimular el movimiento activamente, con la intención de ocasionar una reacción en el paciente, como puede ser:

*Incrementar la sensibilidad (sensibilización).
*Reducir la sensibilidad (desensibilizar).
*Aumentar el tono postural.
*Disminuir el tono postural.

Hay que evitar las zonas reflexógenas como por ejemplo la palma de la mano (prensión palmar), porque pueden provocar en el paciente una posición de defensa (flexión de cadera, rodilla....).
Incidir mucho en el tacto sobre los puntos clave de control (gran cantidad de receptores), así como en los puntos de gravedad del cuerpo:

 Pelvis.
 PCC (a nivel lateral)
 Olécranon (centro de gravedad de la EESS).
 Por encima de los cóndilos femorales (centro de gravedad de la EEII) Es importante tener estabilizado y controlado esos puntos.


REGLAS FUNDAMENTALES:

 Las manos tienen que estar situadas allí donde queremos que tenga lugar una reacción.
 Las manos según la reacción a conseguir tienen que transmitir una información muy concreta. (Por ej. estimulación o inhibición).
 El manejo con las manos no tiene que desencadenar dolor. (Por ej. en hipertonía el provocar dolor provoca mayor hipertonía y puede provocar espasmos).
 El terapeuta refuerza y acompaña el movimiento de sus manos con todo su cuerpo (economía).


Comunicación verbal

Tiene que haber una comunicación verbal entre el fisioterapeuta y el paciente, es la que se establece de forma general antes y después del tratamiento. (No sobre-implicación, hay que buscar los límites).

Una comunicación verbal específica durante las sesiones de tratamiento (relación entre el tono de voz y tono muscular. Por ej. si ha estado cómodo durante el tratamiento, si le ha dolido mucho , si la noche anterior durmió bien. Si tenemos a un paciente con hipotonía (flácido), habrá que animarle con un tono de voz más enérgico y si está hipertónica con un tono de voz más bajo y el ritmo de la maniobra también).

7.DOLOR

Hay que evitar un tratamiento doloroso. Presencia de receptores específicos (nociceptores) por todas las estructuras del cuerpo humano excepto en el cerebro.

Nociceptores= Sistema de alarma de adaptación lenta.

El efecto del dolor sobre el tono postural es previsible (aumento del tono en la musculatura activa de forma flexora-mecanismo de defensa).

• Nociceptores mecánicos A (reaccionan frente a estímulos fuertes agudos preferentemente).

• Nociceptores polimodales A (reaccionan además frente estímulos térmicos y químicos).

• Nociceptores polimodales C (reaccionan frente estímulos mecánicos fuertes, térmicos y diferentes sustancias químicas).

*Cuidado al movilizar porque el dolor puede provocar actitud de retirada.


DOLOR SANO

Provocado por el tratamiento del aumento del tono muscular, en el tejido conjuntivo y en la piel a través de la movilización específica de la musculatura.

Es una sensación de molestia más que de dolor.

Objetivo: Restaurar la normal flexibilidad y elasticidad de la musculatura, de los tejidos conjuntivos y la piel.

DOLOR ARTICULAR (Evitarlo)

Dolor vivo e intenso originando un aumento del tono muscular y la aparición de reacciones asociadas.

Dolor a la movilización pasiva:

 Articulación glenohumeral ( hacia la elevación y rotación externa, debido a hipertonía de pectorales y dorsal ancho) Es un circulo vicioso.

 Articulación coxofemoral (hacia la ADD con una flexión de 80-90º con dolor inguinal debido a una hipertonía de los aductores, provocando un aumento de la presión de la cabeza femoral sobre el acetábulo)

• Ojo al movilizar estas dos articulaciones porque son muy dolorosas. Por ej. mover la glenohumeral a distancia.


CONSIDERACIONES

 No hay secuencia de ejercicios protocolizados de cara al tratamiento de dos casos parecidos, ya que cada tratamiento varía según la reacción del mismo y la evaluación obtenida.
 Participación activa del paciente con el terapeuta para aprender a controlar la espasticidad, a través del control inhibitorio, modificados e influidos por los movimientos del tronco.
 A medida que el tono y los movimientos van mejorando el terapeuta desaparece (no es un tratamiento de por vida, la persona tiene que aprender a ser más activa y autónoma posible).
 Movimientos lentos, con esfuerzos mínimos, ya que si no se puede deteriorar el movimiento por excitación. Siempre se tiene que controlar la calidad del movimiento por medio de la inhibición. No ejercicios de gran resistencia. (aumento del tono muscular).
 La rehabilitación por compensación es responsable en gran parte de un aumento de la espasticidad y de la inactividad del lado pléjico. (Por ej. el compensar el lado sano en una hemiparesia no tiene ningún beneficio en el lado afecto).
 Alteraciones a nivel cognitivo mal pronóstico de tratamiento.
 Trabajar con el máximo de partes del cuerpo descubiertas de ropa, que nos puedan dar información tanto a nivel visual como táctil.
 Marcarnos objetivos a corto plazo , evitando crear falsas esperanzas.
 Tener en cuenta la variabilidad en el estado general del paciente de un dia al otro, debido a la medicación administrada, al estado emocional, a factores ambientales... que pueden alterar
y/o modificar nuestro abordaje.(No tenemos que trabajar de forma mecánica).
 Personas con enfermedades neurológicas = plurisintomatología = enfoque interdisciplinar (logopeda + fisio + terapeuta ocupacional. Etc.).
 No todos ni todas las patologías neurológicas responderán de forma óptima al tratamiento.

A QUIEN VA DIRIGIDO?

Enfoque integral dirigido a el adulto y al niño con disfunción neurológica, con trastornos sensoriomotores sobretodo de origen cerebroespinal (motoneurona superior).

LESIONES O ENFERMEDADES CRANEALES(Sobre todo de la vía piramidal porque a este nivel hay hipertonía , espasticidad.
ENFERMEDAD FISIOPATOLOGIA DÉFICITS
Accidente Vascular Cerebral (AVC) Embolia, trombosis cerebral, hemorragia intracraneal o subaracnoidea. Afectación piramidal Déficit de movimiento voluntario contralateral a la lesión. En función de la lesión, con déficits sensitivos y cognitivos asociados.
Asimetría funcional sagital
Esclerosis múltiple
Degeneración progresiva de las vainas de mielina.
Afectación piramidal En función de la zona afectada, diplopía, ataxia, espasticidad, temblor de acción, afectación cognitiva
Parkinson Afectación del sistema extrapiramidal (aquí no hay espasticidad, sino rigidez) Temblor de reposo, lentificación del movimiento voluntario, rigidez.
Tumor cerebral Invasión, destrucción del tejido encefálico o hipertensión intracraneal secundaria Aumento de la presión intracraneal, convulsiones y alteraciones endocrinas
Traumatismo craneo-encefálico (TCE) En función de la lesión cerebral, posible alteración piramidal y/o extrapiramidal. Si es grave hay grandes alteraciones del tono muscular y de las funciones cognitivas.


LESIONES TRAUMÁTICAS
ENFERMEDAD FISIOPATOLOGIA DÉFICITS
Lesión medular Lesión parcial o completa de la médula espinal. Parálisis y anestesia total o parcial en función de la lesión.
Asimetría funcional transversal.


Con una lesión completa no se puede hacer mucha cosa de tratamiento; en cambio con una lesión incompleta se pueden beneficiar mucho del tratamiento.

LESIÓN MEDULAR

FASE DE SHOCK ESPINAL (Inhibición medular)

-Paraplejia o tetraplejia flácida
-Abolición de los reflejos profundos
-Anestesia completa por debajo de la lesión. Franja de hiperalgesia justo por encima del limite de la anestesia.
-Pérdida de actividad vesical(retención urinaria).
-Íleo paralítico(retención fecal).
-Falta de erección y eyaculación
-Alteraciones neurovegetativas(simpático medular de C8 a L2).
-Por debajo de L1 no da lugar paraplejia(Sdme de cola de caballo).
-Por encima de C3-C4 hay afectación respiratoria: nervio frénico.

FASE TARDIA (Liberación medular) de 1 a 6 semanas.

-Paraplejia o tetraplejia espástica (+frecuente en EEII).
-Hiperreflexia muscular profunda.
-Reflejo de defensa o automatismo medular (triple retirada).
-Igual aunque desaparece la franja de hiperalgesia
-Vejiga central o automática(no afectación de centros de la micción S2-S4).
-Vejiga espástica o flácida(afectación de los centros de la micción)Incontinencia continua gota a gota.

• La fase espástica en el lesionado medular será bilateral


TUMOR CEREBRAL

Los tumores cerebrales causan síndromes variados. En general, se distinguen las manifestaciones derivadas de la hipertensión intracraneal y los síndromes secundarios a la expansión tumoral, estos últimos llamados signos focales, que dependen de la estructura anatómica afectada:

1. síndromes de hipertensión craneal:

• Cefaleas
• Ataques epilépticos
• Vómitos
• Edema de la pupila con alteraciones visuales
• Trastornos del comportamiento(irritabilidad, labilidad emocional, fallos en el discernimiento, alteraciones de la memoria, falta de iniciativa, indiferencia a las costumbres sociales.

2. Síndromes locales:

Son manifestaciones que orientan la localización de la lesión. Los más comunes son:

 Paresias (parálisis transitorias e incompletas).
 Crisis motoras parciales.
 Afasias (problemas para utilizar el lenguaje).
 Apraxias (problemas para realizar ciertas secuencias de movimientos, por ejemplo de embotonarse un botón.
 Agnosias (la persona puede percibir los objetos pero no asociarlos con su papel habitual).

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

(TCE) Como cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones.

- Signos focales según el área encefálica lesionada o afectada.
- Patología piramidal con grandes alteraciones de tono muscular y funciones cognitivas.

*La evolución del tratamiento de bobath depende del estado de consciencia de la persona.
*Trabajaremos con un TCE leve, con el moderado y grave apenas nada.

ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL (ICTUS)

Trastornos vasculares cerebrales de causa isquémica o hemorrágica (mayor mortalidad), con una duración superior a las 24 horas (OMS 1988). Se excluyen aquellos casos de una duración inferior a las 24 horas que se designan como accidentes isquémicos transitorios (AIT)

 Mayor grado de recuperación funcional durante los 6 primeros meses después de la lesión.
 Afectación funcional según la localización de la lesión.
 Asimetría sagital.

AFECTACIÓN FUNCIONAL SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN (AVC)
LUGAR DE LA LESIÓN CAUSAS AFECTACIÓN NEUROLÓGICA AFECTACIÓN FUNCIONAL
Tracto corticoespinal y corticovestibular por debajo del córtex cerebral y por encima de la médula Infarto lacunar de la cápsula interna (rama lenticular de la arteria cerebral media) Mal pronóstico. Lesión de motoneurona superior Déficit de motricidad contralateral a la lesión de cara, brazo, tronco y pierna. Se puede asociar a disartria y ataxia (afectación cerebelosa asociada)
No afectación sensitiva/sensorial
Corteza motora primaria con afectación de la representación cortical de la cara, brazo y pierna contralateral Varias, infarto cerebral, tumores, traumatismos. Etc. Lesión de motoneurona superior Déficit de motricidad contralateral a la lesión de cara, brazo, tronco y pierna.
Se asocian daños cognitivos (afasias, apraxias, agnosia ocular y visual).
Más incidencia sobre el hemisferio izquierdo.
Corteza motora o médula por encima de la decusación piramidal Infarto de la arteria cerebral medial y anterior.
Compresión medular
Esclerosis múltiple y TCE Lesión de motoneurona superior Déficit motricidad contralateral a la lesión de cara, brazo, tronco y pierna.
La lesión cortical puede cursar con afásias o heminegligencia. Si la lesión es medular hasta C5 hay déficits en cinestesia y palestesia.


AFECTACIÓN FUNCIONAL SEGÚN EL HEMISFERIO LESIONADO (AVC)

Hemisferio izquierdo : hemisferio dominante, produciendo hemiplejias derechas . Desde el punto de vista motor tiene mejor pronóstico funcional, si no hay interferencias con problemas cognitivos que suelen ser severos e invalidantes. (afasia, apraxia , agnosia).

Hemisferio derecho: hemisferio no dominante, produciendo hemiplejias izquierdas con un peor pronóstico funcional. Además pueden ir asociados problemas cognitivos con peor pronóstico (anosognosia, hemisomatognosia).


LESIÓN MOTONEURONA SUPERIOR LESIÓN MOTONEURONA INFERIOR
Déficit de motricidad voluntaria
No amiotrofia
Aumento del tono muscular, espasticidad (en fase inicial puede observarse hipotonía que posteriormente evoluciona a hipertonía)
No fasciculaciones
En función del tipo de AVC:
-Pérdida de consciencia
-Déficits sensitivos/sensoriales
-Déficits cognitivos Déficit de motricidad voluntaria
Amiotrofia
Hiporreflexia
hipotonía
Fasciculaciones(Contracciones musculares anormales provocadas por las propias células músculares)


PRONÓSTICO FUNCIONAL(AVC)

Hemiplejia superficial. Buen pronóstico. En fase inicial se puede detectar movimiento distal a nivel de las extremidades (Extensión de dedos de la mano, la eversión del pie o la flexión de rodilla con la cadera en extensión)
Hemiplejia intermedia
Hay posibilidad de recuperación funcional aunque haya sincinesias o patrones posturales anormales que se desarrollan debido a la espasticidad(bíceps braquial, cuádriceps)

Hemiplejia profunda. Mal pronóstico Sólo se detecta movimiento proximal asociado a una espasticidad muy acentuada, que se traduce en una actitud postural anormal.
Músculos con mayor espasticidad:
-EESS: Pectoral mayor, dorsal ancho, flexores de codo y muñeca
-EEII: Extensores de rodilla y flexores plantares de pie


PARKINSON

Afectación crónica degenerativa causada por la muerte neuronal a nivel de la sustancia negra, de etiología desconocida. Clínica muy variada de predominio unilateral en etapas iniciales. Patología extrapiramidal. (ganglios basales) Hay rigidez pero no espasticidad.

SIGNOS PRIMARIOS:

-Rigidez muscular (resistente en rueda dentada a la movilización pasiva).
-Bradicinesia/Acinesia (lentitud e los movimientos activos, con falta de amplios arcos de movimiento. Signo invalidante.
-Temblor de reposo(signo distal) y tiende a desaparecer con el acto voluntario.
- Inestabilidad postural en flexión. Marcha parkinsoniana o festinante

SIGNOS SECUNDARIOS:

 Trastornos del habla y la voz(voz ronca)
 Disfagia(posible causa de muerte)
 Alteraciones cognitivas
 Depresión
 Trastornos urinarios y sexuales
 Alteraciones del sueño
 Trastornos oculares
 Hipersudoración y seborrea
 Hipotensión ortostática
 Trastornos respiratorios

Sdme parkinsoniano: Grupo de alteraciones en que se desarrollan los signos y síntomas característicos del parkinsonismo, pero en forma secundaria a otra enfermedad neurológica( Enfermedad de Alzheimer).


PATOLOGIA CEREBELOSA

SIGNOS PRIMARIOS:

- Temblor de acción o intencional.
- Asinergia(no son capaces de coordinar un movimiento).
- Trastornos del habla(disartria).
- Disimetría.
- hipotonía.
- Otros: palabra escandida (como si le temblaran los labios).

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Enfermedad desmielinizante del SNC que se caracteriza por la aparición de lesiones o placas de carácter inflamatorio con destrucción de la mielina con una total o relativa preservación de las neuronas y su prolongaciones. De forma secundaria se produce el fenómeno de reparación o gliosis, configurándose la lesión o placa.

PERFIL EVOLUTIVO SEGÚN LA FORMA CLÍNICA:

-Remitente recurrente(Hay brotes inflamatorios. Tratamiento de cortisona.
-Primaria progresiva(degenerativa)
-Secundaria progresiva(Empieza con brotes y luego va progresando)
-Progresiva recurrente(Disminuye la progresión y de vez en cuando tienen un brote)
-Benigna(Personas que han tenido un brote y luego con un tratamiento se evita la progresión de la enfermedad)

Las 2 características principales son:

1.Diseminación temporal, de déficits y signos neurológicos que suceden en múltiples episodios(brotes)(hay momentos de mejoría, aparece el brote, luego mejoran y así va progresando).

2.Diseminación espacial, de lesiones en diferentes territorios del SNC, con gran diversidad de signos(síntomas y signos que hay según la localización de la lesión.

PLURISINTOMATOLOGIA:

-Motores: Afectación piramidal(hiperreflexia, parálisis parcial o total, clonus, Signo de Babinski)
- Oculares: Afectación del nervio óptico con pérdida de agudeza visual.
- Sensitivos: Parestesias, disestesias, hipo a anestesia, Signo de Lhermite
- Alteraciones de la coordinación: Ataxia cerebelosa, ataxia del tronco, ataxia sensitiva por afectación de cordones posteriores de la médula espinal
- Alteraciones cognitivas y psíquicas(aparentemente parecen que están bien pero les falla algo en la cabeza)
- Alteraciones esfinterianas y sexuales
- Fatiga( mal pronostico porque con los tratamientos les sube la temperatura corporal y disminuye la inervación casi un 50%. Ej. después de comer están como un trapo porque les sube la temperatura con la digestión )
- Otros.

Para el examen práctico de Bobath. Tener en cuenta:


- Explicación de la técnica.
- Posición del usuario.
- Posición del terapeuta.
- Comunicación terapeuta/usuario.
- Aplicación de la técnica.
- Coherencia entre la explicación teórica y la aplicación de la técnica.
- Actitud e interés durante las prácticas. alquiler catamaran bateria de condensadores bici electrica breezair coches usados Ferienhaüser auf Gran Canaria juguetes eróticos madrid bodas tarot gratuito vinilos decorativos

Seguir leyendo »

Bobath

FASES DE LA HEMIPLEJIA:

1.FASE DE COMA O FLÁCIDA:
- Hipotonia y abolición de todos los reflejos.
-Flacidez muscular
-ROTS ausentes o disminuidos.
-Recuperación de la consciencia.
(cuanto más dure esta fase habrá peor pronóstico.)
El paciente no mueve el lado afectado y muchas veces no aprecia que tiene un brazo o una pierna de esa lado(sensibilidad). Ha perdido sus patrones anteriores de movimiento y al principio hasta los del lados sano son inadecuados para compensar la pérdida de actividad del lado afectado(debe utilizar su lado de forma distinta y de entrada no sabe hacerlo)Todo esto conduce a la negación del lado afectado, de modo que el paciente se orienta por completo hacia el lado sano, efecto que el tratamiento debe corregir y no reforzar.
2. PERIODO ACTIVO DE INICIO DE LA ESPASTICIDAD:
-ROTS Presentes , más exagerados de los normal
-Inversión de los reflejos superciales(babinski +)
3.FASE ESPÁSTICA:
-Músculo espástico(duro, tirante y con resistencia a la elongación)
-Patrones sinérgicos primitivos o sincinesias.
SINERGIAS:Patrones anormales que se producen por la liberación de reflejos primitivos no inhibidos por el SNC y por la inhibición de los normales. Estas sinergias son estereotipadas; es decir siempre de la misma forma o Todo o Nada ( o con mucha flexión o con mucha extensión)

Los centros inferiores comienzan a recuperar su función y van apareciendo reflejos de forma desorganizada. Aumenta el tono progresivamente y aparece espasciticidad. La movilidad se realiza con gran número de sincinesias(movimientos involuntarios asociados al movimiento principipal.
La espasticidad la conceptuamos como un movimiento anómalo frente a un estiramiento.

El enfoque de Bobath es importante en la rehabilitación de la persona con lesiones cerebrales o medulares.
Se basa en la capacidad del cerebro de reorganizarse; que significa que las partes sanas del cerebro aprenden en ciertas circunstancias a compensar las funciones que fueron realizadas previamente por las zonas dañadas del cerebro. El requisito previo es un buen soporte y un estimulo aplicado al pte por parte del FSTP.
La persona afectada de hemiparesia tiende a descuidar el lado parético y por tanto sus limitaciones para compensar con su lado menos afectado. Estos movimientos llevados con un solo lado del cuerpo ayudan al pte de una manera básica, puesto que el lado afectado no se da la capacidad de recibir y trabajar con la nueva información. El cerebro por tanto no tiene la oportunidad de reeetructurarse, incluiso debido a los movimientos asimétricos existe el peligro de desarrollar espasmos dolorosos en la zona afectada. El paciente niega el lado afecto de modo que se orienta por completo hacia el lado sano, efecto que el tratamiento debe corregir y no reforzar.
El valor de Bobath es apoyar al lado afectado del cuerpo tanto como sea necesario para adaptar sus movimientos de manera acorde con el lado menos afectado o sano. Es equilibrar al cuerpo en cuanto a funcionalidad y movilidad
También trata de modificar los patrones anormales que resultan de la propia lesión y facilita el movimiento , para conseguirlo de la manera más funcional
Cuando se produce una lesión en el SNC hay sensaciones alteradas , lo que produce una alteración del movimiento y esto provoca un tono anormal y todo esto conlleva:
- Alteración de la percepción del entorno
- Alteracion de los mecanismos reflejos automáticos
- Alteración de la postura (control de los puntos clave)
El paciente hemipléjico no puede moverse en contra de la gravedad, y cuando lo hace es de forma anormal.
Hay una lesión de la motoneurona superior y el tono postural normal se sustituye por:
- Espasticidad(hipertonia)
- Flacidez(hipotonia)
-Inervación recíproca anormal. Es decir una cocontracción excesiva(donde hay espasticidad la IR desaparece) el movimiento es con tono muy alto y mucho esfuerzo y tenemos que disminuir ese tono.
- O una cocontración baja(tampoco hay IR ) y el objetivo será aumentar el tono y la estabilidad.

TRATAMIENTO DE BOBATH
Original del matrimonio Bobath, años 40. Al principio concepto adaptado a niños con paralisis cerebral, posteriormente a personas después del ACV (hemiplejicos). Actualmente es un enfoque integral dirigido al adulto y a los niños con disfunción neurologica, con transtornos sensomotores de origen cerebroespinal (motoneurona superior) en un proceso interactivo entre paciente y terapeuta, tanto en la evaluacion como en el tratamiento.
Base empirico-teorico fruto de la experiencia, es decir falta base cientifica.

OBJETIVOS:

Dar todos aquellos requisitos necesarios para que se produzca un movimiento normal
- Mecanismos posturales normales.
- Tono postural normal(que no haya espasticidad ni hipotonia)
-Inervación recíproca normal(que no haya cocontracción excesiva o poca cocontracción.)
El matrimonio Bobath descubrió las posiciones inhibitorias reflejas. que hacen que disminuya el tono muscular(hay unas respuestas que son primitivas que no están inhibidas)
La lesión cerebral hace que aumente el tono muscular
Descubrieron los puntos clave control y el terapeuta actuiando sobre ellos disminuye el tono muscular, lo modifica.
* Inhibir: tonos altos y movimientos no normales
*Facilitar: el movimiento normal.
Dar sensación normal de movimiento . El movimiento normal sólo podremos conseguirlo a partir de una sensación normal.
Cuando trabajemos con un paciente con transtorno nervioso solo podremos conseguir que responda con movimientos normales cuando les demos sensaciones normales(aferencias de cualquier tipo)

Cuanto más instaurada esté la patologia, más inhibición deberemos hacer y más dificil será, por eso debemos actuar lo más pronto posible.
La fisioterapia se inicia lo más precoz posible para aprovechar lo que se conoce como : NEUROPLASTICIDAD DEL SNC(capacidad de las neuronas de organizarse y reorganizarse de nuevo en cada fase de su desarrollo para conectarse con otras células neuronales. Efectuan nuevas sinapsis. La repetición de actividades va a provocar que estos cambios neuronales se puedan llegar a establecer o instaurar.
Nuestra capacidad individual o red neuronal individual viene dado por un programa genético unido a estimulación externa(sensaciones que percibimos durante toda nuestra vida en función de habilidades....)
En el transcurso del desarrollo embrionario se forman de 10 a 12 millones de neuronas que poco a poco se van conectando entre sí por germinación de axones y dendritas y transmiten información de naturaleza excitatoria o inhibitoria.

2. EVOLUCION
1ª fase: posiciones inhibitorias reflejas del tono (tto. Estático)

2ª fase: tto. Del desarrollo del movimiento de forma secuencial (tto. Pasivo)

3ª fase: reacciones de enderezamiento y de equilibrio. Tto. Dinámico a traves de los puntos clave de control

4ª fase: retirada progresiva de ayuda externa (Fisio). Control voluntario (aprendizaje)

5ª fase: tto. Dirigido a actividades funcionales. Adaptacion al entorno del paciente.

6ª fase: cambios en la exploracion y planificacion del tto. Evaluacion de la calidad del movimiento (tono y reacciones posturales). Comparacion con el movimiento normal.

- La terapia y los ejercicios realizados segun la personalidad y experiencia de cada terapeuta pero basado en el concepto (abierto).
- Tratamiento dinamico segun cambios experimentados durante este.
“si el pte mejora hemos de cambiar algo, si permanece igual hemos de cambiar algo, y si empeora
hemos de cambiar algo urgentemente”

- Modificaciones del concepto:

* Tratamiento del lado afecto
*Tratamiento del lado afecto y del tronco
*Tratamiento del tronco y ambos hemicuerpos (lado más y menos afectado..tratarlos ambos)

3. CONCEPTOS Y DEFINICIONES

Accion: ejecucion consecutiva y simultanea de funciones y patrones de movimientos coodinados en el espacio y el tiempo, al servicio de una finalidad previa determinada.

Base de sustentacion/ Area de apoyo: superficie disponible para apoyar pesos encima. Area de apoyo es aquella superficie sobre la que efectivamente se descargan los pesos (superficie de contacto)

Si la base de sustentación es amplia disminuye el tono postural y viceversa. Cada persona necesita una base de sustentación ya que estamos sometidos en todo momento al influjo de la gravedad. Todos necesitamos una base de sustención para luchar contra la gravedad. Cuanto menor sea la BDS mayor será el tono.
El ser humano vive y se mueve constantemente entre ambas fuerzas físicas. la fuerza de la gravedad y la base de sustentación.
La base de sustentación: es la superficie que se encuentra debajo del cuerpo. Desde el punto de vista físico no es necesario que el cuerpo esté en contacto con dicha superficie
El área de apoyo: Es la superficie que está en contacto con el cuerpo en interacción.


Centro de gravedad del cuerpo: S2 en bipedestacion y T8 en sedestacion.

Concepto de bobat: se basa en la inhibicion de actividades reactivas anormales, en la facilitacion de reclutamientos de unidades motoras y el reaprendizaje de movimientos normales mediante la manipulacion de puntos clave.
Segun IBITA: es una aproximacion para la resolucion de problemas, para la exploracion y el tratamiento de personas con un transtorno del tono, movimiento y funcion debido una lesion del SNC. El objetivo del tto es la optimizacion de todas las acciones funcionales mediante la mejora del control postural y del movimiento selectivo para facilitacion.
El tto de movimientos anormales originados por una lesion del SNC sigue los siguientes pasos:
- analisis de la norma.
- analisis de la desviacion de la norma
- aplicacion adaptada de tecnicas, que permiten un aprendizaje de un movimiento normal o normalizado, que posibilitan movimientos mas economicos y almacenamiento de conjuntos neuronales para ejecutar mov que se aproximen al mov normal del pte.
- analisis del efecto que han provocado las tecnicas de tratamiento aplicadas.


MOVIMIENTO NORMAL:
Necesita de la adaptación del tono postural . Los movimientos frecuentes se realizan con un tono postural específico y se memorizan en este modo.Cuando se vuelven a necesitar, se analiza primero el tono postural del momento y si este tono postural resulta demasiado alto o bajo en condiciones normales se suele adaptar. Si esta adaptación no resulta posible por una lesión en el SNC, el acceso al movimiento memorizado resulta casi imposible. El movimiento requirido ha de realizarse de nuevo, es decir de forma voluntaria. Si el SNC está lesionado el movimiento se realiza adaptando patrones totales, en vez de usar movimientos finos y selectivos y esto resulta antieconómico y requiere mayor esfuerzo , el cual hace que aumente el tono postural, lo que de nuevo dificulta el accesoa los movimientos memorizados. (al cerebrole cuesta recordar los movimientos automatizados y no reconoce este tono postural)

Un movimiento normal :
* Va dirigido a un objetivo
*Es económico
*Adaptado a las circunstancias del momento
*Automático, voluntario o automatizado.
*Coordinadado en el espacio(las distintas partes del cuerpo se coordinan para efectuarl el movimiento) y en el tiempo(cómo se encadenan las secuencias para producir el movimiento)
*Está influenciado por la gravedad.

MOVIMIENTOS AUTOMÁTICOS: Son las reacciones de equilibrio que sirven para mantener una postura o recuperar el equilibrio. Son patrones obtenidos genéticamente y que nunca tuvieron que ser aprendidos de forma voluntaria. Son movimientos reflejos: Por ej al vestirnos y mantener la postura para ponernos el calcetin.

MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS: Cuando estamos aprendiendo a hacer algo nuevo para nosotros el movimiento es voluntario y requiere un tono postural más alto (por ej cuando aprendemos a conducir o nos ponemos una prenda nueva) a fuerza de repetirlo, conforme vamos repitiendo patrones y quitamos lo superfluo se convierte en automatizado.


MOVIMIENTOS AUTOMATIZADOS: Vestirse, manejo familiar de prendas. Son movimientos voluntarios que por repetición se han ido puliendo. Son más económicos y están integrados en nuestro SNC

MECANISMO DE CONTROL POSTURAL:
Es la adaptación automática e inconsciente de nuestra fuerza(tono postural) ante la variabilidad de la fuerza de gravedad
Este mecanismo regula:
- El tono postural normal
- La inervación recíproca normal(coordinación que existe entre la invervación de agonistas y antagonistas)
- Coordinación normal del movimiento.
Son patrones de movimientos automáticos innatos (los obtenemos al nacer) tiene 3 partes fundamentales para funcionar bien:
- Tono postural normal (excitatorio
-I. recíproca normal
- Reflejos posturales normales(reflejo de enderezamiento, r. de equilibrio, y reflejo de apoyo o defensa.)

Equilibrio: relacion de pesos parciales del cuerpo respecto a la linea media y la base de sustentacion. Reparticion equitativa de pesos sobre ambos lados de la linea media.


Espasticidad: OMS: resistencia dependiente de la velocidad contra un movimento pasivo.
Lance: reorganizacion plastica del SNC en una situacion de deficits de controles inhibitorios.
Wiesendanger: trastorno locomotor que se desarrolla de forma gradual como una respuesta a una pérdida parcial o total del control supraespinal sobre la medula espinal. Se caracteriza por la modificacion de los patrones de activacion de las unidades motoras que reaccionan frente señales sensoriales y centrales, y provocan contracciones concomitantes, patrones totales y patrones anormales.
Facilitacion: proceso de aprendizaje,. Dar un estimulo por parte del terapeuta para facilitar un proceso o una actividad.
Generador central de patrones GCP: Situados en la medula y en el tronco encefalico en reticulos neuronales congenitos, que permiten actividades motoras repetidas para conseguir un objetivo funcional.Son movimientos automáticos de nacimiento y no son conscientes.

Holding: test para comprobar el tono postural. Mantenimiento de una postura determinada.(se la coloca el fisio al paciente y así nota la adaptabilidad a las relaciones cambiantes de la gravedad. Se prueba si se puede mantener una extremidad en una posición(si la soltamos vemos si mantiene el peso por si mismo ) si es así se puede suponer que el mecanismo de control postural funciona.
se le dice al paciente de forma voluntaria que mantenga el brazo en una determinada posición

Inervación recíproca: control alternante de los agonistas y antagonistas,completados mediante el control de los respectivos sinergistas, para sincronizar el movimiento en el tiempo y el espacio. Es la inervación mútua de distintas partes del cuerpo o los músculos . Control consecutivo de agonistas y antagonistas, completados por el control de los respectivos sinergistas para la coordinación espacial y temporal del movimiento.
Es la interacción integrada y coordinada de las fuerzas musculares opuestas. Es decir músculos agonistas, antagonistas y sinergistas(los sinergistas van graduando su tono según la contracción del agonista.) Esto proporciona una adecuada combinación entre estabilidad postural y movimiento selectivo.La i.recíproca proporciona :
1. Capacidad gradual de movimiento
2.Adecuada combinación entre estabilidad postural a nivel proximal y movimientos selectivos a nivel distal.
la función es permitir el control postural , esencial para movimientos finos(de habilidad y precisión) y permite el equilibrio.
Puede darse:
- Entre ambos hemicuerpos
- Entre las partes craneales y caudales del cuerpo.
- Entre partes proximales y distales del cuerpo
-I.recíproca intermuscular
-I.recíproca intramuscular.


Mecanismo de control postural: introducido por karel bobat como un sinonimo de SNC, incluye:nervios perifericos, sistema muscular y receptores. Los factores del mecanismo de control postural son:
1. sensibilidad normal
2. tono postural normal
3. inervacion reciproca normal
4. coordinacion espacial y temporal normales
Movimientos automatizados: movimientos voluntarios en su inicio, y que por repeticion han provocado la formacion de conjuntos neuronales, permitiendo la ejecucion de estos movimientos de forma rapida y sin atencion cortical, con una mayor economia y aceleracion de los movimientos. Iniciacion cortical.
Movimientos automaticos: mov. economicos y rapidos ejecutados por la activacion de conjuntos neuronales congenitos, que una vez activados se pueden regenerar constantemente por ellos mismos
Movimientos selectivos: activacion de los agonistas, antagonistas y sinergistas correspondientes, que provocan movimiento en una o dos articulaciones, con la estabilizacion simultanea de las articulaciones circundantes.
Conjunto neuronal: (set) agrupacion de neuronas situadas en la medula, tronco del encefalo y en el cerebelo que con su excitacion producen la ejecucion de mov selectivos o de un patron de mov. Los patrones de mov vitales (respirar, deglucion, reacciones de equilibrio, propulsion) son congenitos. Los mov voluntarios que se repiten una y otra vez pueden formar nuevos conjuntos neuronales (automatizacion del mov).
PCC: punto funcional que se encuentra en el centro del cuerpo, entre la apofisis xifoides y D7-D8. Centro de gravedad del cuerpo en sedestacion.Indicador de movimiento.


PUNTOS CLAVE:
Zonas de control del cuerpo donde vamos a actuar para que se produzca el movimiento normal.
Tienen gran cantidad de receptores sensitivos, si se trabaja sobre estos puntos podremos transmitir gran cantidad de información al SNC. Al tener gran cantidad de receptores, se le puede transmitir gran cantidad de información al SNC. Así se consigue una respuesta motora más efectiva y rápida, y puede modificarse mejor el tono postural. El punto clave pélvico es además el centro de gravedad de todo el cuerpo(S2), y el punto clave central forma el centro de gravedad de la parte superior del cuerpo(cabeza, cintura escapular, brazos, caja torácica, abdomen) un desplazamiento de estas partes del cuerpo; es decir, de los centros de gravedad, es registrado especialmente por el sistema vestibular y contestando mediante un cambio del tono postural(reacciones de enderezamiento)
Estos puntos claves de control tienen gran cantidad de receptores sensitivos y si trabajamos con ellos podremos transmitir gran cantidad de información al SNC

Ejercemos influencia sobre:
Tono postural y movimientos selectivos y reacciones posturales automáticas.


TIPOS:
* PCCentral: Es el centro de gravedad de la parte superior del cuerpo, situado dentro de la caja torácica, entre el esternón y D7 y D8. Es el indicador del movimiento.
PCPrimarios: Cabeza y cuello
PCproximales: cintural escapular y cintura pélvica.
PCpélvico: en el centro de la pelvis. CDG de todo el cuerpo. Tono más alto.
PCdistales o secundarios: Manos y pies.

El desplazamiento está registrado en el sistema vestibular Manipulando estos puntos claves podemos provocar sin palabras una acción, movimiento.

POSTURAL SET
- Alineación simétrica o asimétrica de PC, en relación a si mismos o a la base de apoyo
- Posiciones de partida para pasar a otras posiciones
- En personas sanas son automáticos.

COORDINACIÓN NORMAL DEL MOVIMIENTO:
Es la normal coordinación espacial y temporal de los componentes de movimientos selectivos para formar patrones de movimientos. Una función dirigida a un objetivo se efectúa utilizando los diferentes patrones de movimiento, formado por varios componentes: Los componentes de un movimiento se realizan con una determinada actividad neuromuscular. Un patrón de movimiento puede estar dominado por:

1.Un aumento de la extensión
2.Una disminución de la extensión
3.Un aumento de la flexión
4.Una disminución de la flexión.
Los patrones de movimiento están formados por distintos componentes(reacciones posturales automáticas) que son : La flexión, la extensión y la combinación de ambos que da la rotación.
Los componentes de un movimiento se realizan con una determinada actividad muscular. Las actividades neuromusculares posibles son :

1- Actividad agonista concéntrica(biceps en flexión de codo(/actividad antagonista excéntrica(triceps)
2- Actividad sinergista concéntrica/actividad sinergista excéntrica
3- Actividad agonista excéntrica/actividad antagonista concéntrica(isométricos)
4- Actividad sinergista excéntrica/actividad sinergista concéntrica.

Los patrones de movimiento han de estar correctamente coordinados en el tiempo, de manera que la función resulte económica, adaptándose a las variaciones, y que puede ejecutarse con un objetivo determinado. Nosotros no utilizamos patrones de movimiento sin un objetivo.
Una coordinación normal de movimiento no sólo significa una coordinación espacial sino una coordinación sobre el desarrollo temporal normal de los distintos componentes del movimiento: EL TIMING(secuencia temporal adecuada)


Patron: secuencia de mov selectivos en uan alineacion determinada.
Normal: los mov selectivos se pueden combinar y variar a voluntad
Anormal: formado siempre por los mismos componentes, sin modificacion alguna. Pueden variar de un pc respecto a otro.
Los patrones estan marcados por musculos claves:
- en el pie
- en la pierna
- en el tronco
- en el brazo
- en la mano y los dedos



Extremidad superior Extremidad inferior
Patron flexor:
- Supinacion
- Flexion de codo
- Abd hombro
- Rot ext. hombro
- Retraccion y/o elevacion de la cintura escapular.
Patron extensor:
- pronacion
- ext de codo
- add hombro
- Rot int hombro
- Cintura escapular en posicion neutra Patron flexor:
- fl dorsal de dedos
- fl dorsal e inversion de tobillo
- fl de rodilla
- fl de cadera
- abd de cadera
- rot ext de cadera
Patron extensor:
- fl plantar de dedos
- fl plantar e inversion de tobillo
- ext de rodilla
- ext de cadera
- add de cadera
- rot int de cadera

Placing: test para comprobar el tono postural. Se mueve una parte del cuerpo observando la facilidad o resistencia del mismo, y despues se ha de mantener de forma automatica en una postura determinada. No se hace ninguna indicacion, ni verbal ni no verbal, como si se hace en el holding. (el fisioterapeuta mueve el brazo o la pierna desde un punto clave distal. Mientras mueve nota si el tono es lo suficientemente bajo para permitir el movimiento o por el contrario lo suficientemente alto y le opone resistencia. El fisio detiene el movimiento y prueba si el paciente puede mantener la extremidad contra la fuerza de la gravedad) .


Postural set (alineacion de puntos claves): interaccion de los puntos claves entre si y el area de apoyo, influyendo en la calidad del tono postural y , por tanto en el predominio de tono de los flexores o de los extensores.Es la posición de los puntos clave entre sí y la base de sustentación en una interacción continua. Esta alineación determina la calidad del tono postural.

Puntos clave de control: zonas del cuerpo con otra densidad de receptores, desde donde se puede controlar e influir de forma especial en el tono postural. Son puntos de control del cuerpo(puntos clave) que influyen de modo especial en el tono postural: (PCC, la pelvis, ambas cinturas escapulares, las manos , los pies , la cabeza)



Reacciones asociadas:(sinergias)

Lance : respuesta del sistema nervioso central a un estimulo que supera el control inhibitorio individual. La inervación reciproca no es suficiente para controlarlo. Las reacciones asociadas surgen de la espasticidad . Siempre son patrones totales. Son importantes porque son un obstáculo para el tratamiento del paciente por lo que hay que inhibirlo antes de facilitar otras cosas.Sus consecuencias son movimientos de acompañamiento, denominados asociados. Son estereotipadas.En la r.asociada el tono permanece alto al final del movimiento. Es dificil inhibir las reacciones asociadas, se necesita más tiempo y a menudo se realiza de forma incompleta.


Lynch: actividades musculares que aparecen despues de una modificacion de las conexiones neuronales dentro de la medula espinal. El pte aprende patrones de hipertonia, que a la vez pueden provocar otras modificaciones permanentes en la musculatura, como la espasticidad.
Reacciones de apoyo: movimientos automaticos de las extremidades sup. e inf. que llevan a apoyarse sobre estas. Los componentes de reacciones de apoyo pueden efectuarse de forma voluntaria. Suponen un menor gasto de energia que las de enderezamiento por eso es normal que se realicen antes.
Permiten aumentar la base de sustentación que implica menor gasto de energia
El desplazamiento corporal es mayor que en las reacciones de equilibrio. Se producen de forma automática. Las reacciónes de apoyo amplian la base de sustentación y su objetivo es evitar la caida y se consigue con menos gasto energético que las reacciones de enderezamiento.
Son la última linea de defensa antes de la caida


Reacciones de enderezamiento: movimientos automaticos de cabeza, tronco y extremidades realizadas para compensar con contrapesos desplazamientos de pesos grandes que lleven a desequilibrios grandes. Pueden efectuarse de forma voluntaria. Son automáticas. Se realizan sólo para recuperar el equilibrio. No se realizan de forma constante. Son reacciones dinámicas en las que existe un desplazamiento de peso. Son desplazamientos de peso que se producen en dirección contraria al desplazamiento del PCC.
Ante desplazamientos de peso del PCC fuera de la base de sustentación va a provocar desplazamientos del peso en sentido contrario para compensar.


Reacciones de equilibrio: Adaptaciones automaticas minimas de la tension muscular a fin de compensar mediante la fuerza contraria los minimos desplazamientos de peso que inducen a pequeños desequilibrios. Son funcionales y sirven para la alineacion de la postura. Pueden efectuarse de forma voluntaria. Se realizan constantemente para mantener el equilibrio. Son pequeños o mínimos cambios de tono en la musculatura del cuerpo, que se suceden para mantener el equilibrio a pesar de los continuos desplazamientos del centro de gravedad. Los cambios en el centro de gravedad requieren de adaptaciones continuas de la postura durante cualquier movimiento, incluso el cambio más pequeño debe ser contrarrestado por cambios de tono en toda la musculatura corporal. Forman nuestra primera linea de defensa contra la lesión


Tono: se forma por agrupacion de unidades motoras. Cada musculo tiene una base tonal constante de disponibilidad o preparacion, dependiente de su finalidad sensomotora.
Segun bobat el tono normal de una postura ha de ser lo suficientemente alto para contrarrestar la gravedad, y al mismo tiempo lo suficientemente bajo para permitir el movimiento.
Un tono bajo es necesario para la realización de movimientos selectivos pero si es demasiado bajo provoca hipotonia
Un tono alto es necesario para la estabilidad (suma de muchos movimientos selectivos) pero si es demasiado alto aparece la hipertonia, espascitidad(lesión de la via piramidal) o rigidez(lesión de la via extrapiramidal)



Tto del lado afectado Tto. del tronco y del lado afectado Tto. del tronco y ambos hemicuerpos (lado + y –afectado)
Posiciones inhibitorias de reflejos Patrones de mov inhibitorios de reflejos Patrones para la normalizacion del tono postural, a veces combinados con patrones posturales para el alargamiento de la musculatura hipertonica.
Neurofisiologia: exiten reflejos tonicos simetricos y asimetricos en la nuca Dudas: los sintomas que vemos no son relflejos desencadenados, pero ¿que es lo que vemos? Los sintomas que vemos y sentimos son cadenas musculares hipertonicas
Posicionamiento mecanico aplicado consecuentemente para actuar contra patrones espasticos en posicion decubito supino,lateral y sentado Incremento del posicionamiento hacia patrones posturales normales Posicionamiento de los puntos clave(jugando con su alineacion para influir positivamente en en la situacion tonal individual)
Inicio del tto siempre distal: mano/pie, codo/rodilla, hombro/cadera Inicio del tto siempre proximal: descubrimiento del tronco Inicio del tto segun el problema principal, que puede ser distal o proximal
El terapeuta se situara en el lado mas afectado del pc El terapeuta tambien puede tratar desde el lado menos afectado El terapeuta tratara al pc desde ellado que le convenga para un mayor influjo sobre la problematica. Puede ser sobre el lado mas o menos afectado
Neurofisiologia: el cerebro no reconoce musculos, solo patrones de mov. Nuevas investigaciones indican que el cerebro si sabe de musculos. Dudas en el tto: el influjo sobre algunos musculos tambien tiene un efecto positivo. Las informaciones del SNC para la aparicion de reacciones asociadas modifican la estructura anatomica de los musculos, perdiendo sarcomeros. ¡el tto. Debe considerarlo!
Tto: facilitacion de los puntos claves siempre en patrones de mov. Facilitacion de los puntos clave en patrones de mov. tb conla prueba de facilitar mov selectivos. Facilitacion de puntos claves tb atraves de algunos musculos con la tecnica de la mov especifica inhibidora/facilitadora dela musculatura.
La influencia de la base de sustentacion sobre el tono postural apenas se habia analizado. Analisis de la influencia del tamaño de la base de sustentacion. La importancia de la influencia del tamaño, consistencia y estabilidad dela base de sustentacion fue progresivamente reconocida y tenida en cuenta en los ttos.
Tto frecuente con manos plegadas: en decubito supino, al levantarse y sentarse, al andar. Las manos se pliegan cada vez menos, manteniendolas progresivamente en posicion normal, por ejemplo al levantarse, dejandolas colgadas en los lados. Las manos solo se pliegan en situaciones especificas, por ej en ejercicios que el pc debe hacer solo en casa.



4. FUNDAMENTOS

- Tratamiento basado en la comprensión del MOVIMIENTO NORMAL, utilizando todos los canales perceptivos para facilitar los movimientos, y las posturas selectivas que aumentan la calidad de la función.
- Modifica los patrones dominantes de movimiento, asegurando la distribucion normal del tono y la graduacion normal de inervacion reciproca.
- Se trata de una tecnica que inhibe el tono y los patrones de movimiento anormales, facilitando el movimiento normal y estimulando en casos de hipotonia o inactividad muscular.
- Principios: inhibición, facilitación, estimulación.

- Objetivos de Bobath:

Proporcionar una serie de experiencias a traves de diversos patrones de movimientos coordinados.
Mejorar la condicion fisica reconstruyendo la actividad motora y el control normal de postura. Se facilitan básicamente reacciones de enderezamiento, reacciones de equilibrio y de apoyo, siempre con un objetivo funcional.
- El metodo Bobath se basa en la neuroplasticidad. Capacidad de modelar el cerebro a traves del aprendizaje. No podemos recuperar las neuronas muertas, pero si reconstruir nuevas vias de conexion, y la plasticidad dependerá de la cantidad y calidad de estimulos que recibe.


Base del tratamiento: conocimiento del movimiento normal individual (control postural y equilibrio)
- Factores que influyen en el movimiento normal: edad, genero, altura, proporciones, constitucion fisica, disposicion genetica, clima y estado de animo.
- Postura y movimiento: “la postura es un movimiento parado, el movimiento es una postura mas el factor tiempo. La postura es movimiento en su minima amplitud.”POSTURA: Amplitud del movimiento tan pequeño que no resulta visible. Es la expresión para un movimiento mínimo. Una postura normal nunca es rígida e inmovil. MOVIMIENTO: Amplitud de movimiento que al aumentar se hace visible. Es la expresión para un movimiento máximo







Postura y movimiento normal se basan:

- respuesta al mecanismo de control postural central a un pensamiento o estimulo sensitivo intrinseco o extrinseco.

- respuesta para obtener una finalidad.(va dirigido a un objetivo)

- Respuesta economica.(para conseguir el objetivo deseado con el minimo esfuerzo posible) , adaptada(a las circunstancias del momento, ej. no es lo mismo levantarse de una silla alta que baja) automatica, voluntaria o automatizada(son las reacciones de equilibrio que sirven para mantener una postura o recuperar el equilibrio. Son patrones obtenidos geneticamente y que nunca tuvieron que ser aprendidos de forma voluntaria. Son movimientos reflejos reflejos. ej al vestirnos y mantener la postura)

- Adaptacion constante del tono postural (fuerza de gravedad).El tono postural debe variarse debido a la fuerza de la gravedad y varia constantemente, al igual que varia la base de sustentación de una persona a otra.

- En lesiones del SNC falta de control inhibitorio.


- Mecanismo de control postural : Es la adaptación automática e incosciente de nuestra fuerza(tono postural) ante la variabilidad de la fuerza de la gravedad. Nuestro sistema nervioso adapta constantemente la fueza que vamos provocando a nuestro tono postural. y se regula por:

1. Sensibilidad normal: superficial (tactil); profunda (propiocepcion).
2. Tono postural normal
3. inervacion reciproca normal
4. coordinacion temporal y espacial del movimiento (equilibrio)

1) Sensibilidad normal
Indispensable tener una correcta sensibilidad somatica consciente, tanto a nivel táctil como a nivel profundo.
Percepción sensitiva normal requiere integridad del sistema aferente:
a) receptores (terminaciones nerviosas especializadas)
b) dendritas aferentes de neuronas de los ganglios de la raiz posterior
c) tractos ascendentes en medula espinal
d) talamo (elaboración e interpretación de los estimulos)
e) corteza parietal (consciencia)

Receptores sensitivos (estructuras neuronales situadas en el extremo periferico de los nervios sensitivos): - especificidad (solo transmiten un estimulo)
- Umbral sensitivo
Todos los receptores (Meissner, Pacini, Merkel, Ruffini) son sensibles frente a cualquier estimulo pero con un umbral diferente. Unos reaccionan mas a un estimulo que otros.

“aunque la actividad de un solo receptor sea suficiente para la aparicion de unas sensaciones, no se puede pasar por alto el hecho de que normalmente se activan simultáneamente diversos receptores, y que la sensación percibida es en realidad la suma de muchas calidades parciales”(klinke)

Trastornos de sensibilidad = falta de consciencia de las sensaciones sensibles. Intima relacion entre sensibilidad y movimiento.
Bobath “no se aprende un mov., sino la sensación de un mov.”

Tipos de receptores sensitivos:
a) extrinsecos o exteroceptores
1. corpúsculos de ruffini (desplazamientos laterales de la piel. Calor)
2. celulas de merkel (presion vertical sobre la piel). Slow adaption
3. corpúsculos de meissner (velocidad de presion y rozamiento) Fast adaption
4. corpúsculo de pacini (variaciones de presion y vibracion). Fast adaption.
5. terminaciones nerviosas libres (tº y dolor)
6. corpúsculos de krause (frio)
b) intrinsecos o propioceptores
1. organos tendinosos de golgi (tension sobre tendon)
2. fibras de bolsa nucleica y fibras de cadena nucleica de los husos musculares (alargamiento de la musculatura y velocidad)
3. mecanoreceptores articulares (presion y o compresión a nivel articular o a su alrededor.
Receptores vestibulares (posición de la cabeza con respecto al cuerpo. Aceleraciones lineales/angulares).

2) Tono postural normal

- Adaptacion constante segun demanda “lo suficientemente alto para actuar contra la gravedad y lo suficientemente bajo como para permitir movimiento” Para la determinación del mecanismo de contro postural normal Berta Bobath desarrolló la técnica de PLACING (colocación) y HOLDING(mantenimiento)

- Placing (colocación) / holding (mantenimiento)
- Compenetracion fuerzas excitadoras e inhibitorias: La construcción del tono postural requiere del SNC una actividad excitatoria que tiene que quedar bajo un control inhibitorio a fin de evitar una respuesta excesiva.
- disminucion del tono:
a) sumacion temporal de impulsos inhibitorios
b) sumacion espacial
c) liberacion repetida de neurotransmisores inhibitorios
d) liberacion neuromoduladores del umbral sensitivo
--aumento del tono:
a) sumacion temporal. (Ej: mantener una postura inhibitoria durante un tiempo)
b) sumacion espacial. (repetir estimulos, movimientos pasivos suaves)
c) liberacion repetida de neurotransmisores excitadores
d) liberacion neuromoduladores del umbral sensitivo

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TONO POSTURAL:

1. base de sustentación y area de apoyo

2. alineación de puntos clave (postural set)

3. posición en relacion a la fuerza de gravedad(determina que grupo de músculos actúan como agonistas , trabajando con un tono superior, actuando concéntricamente contra la fuerza de la gravedad, o también controlando su influencia, frenándola mediante contracciones excéntricas.)
4. velocidad.(la velocidad con la que se realiza un movimiento determina la calidad de ese movimiento en lo que respecta a su economia)
5. idea que se tiene de un movimiento.

6. factores psiquicos(la sensación de bienestar o malestar influencian tanto la cantidad, para aumentar o disminuir el tono, como la calidad ,para determinar el tono predominante en extensores y flexores)

7. dolor(Aunque sólo sea el miedo a un posible dolor, aumenta el tono especialmente en flexores muscularmente activos)

MECANISMOS O ETAPAS EN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD:

FLACIDEZ: Se da en el cerebro en los núcleos inhibitorios (tracto corticoespinal, formación reticular, núcleo rojo), de aqui pasa a la medula, donde por las astas anteriores salen fibras gamma, después llega al huso muscular y por lo tanto el impulso motor no es enviado.El músculo se encuentra flacido.

ESPASTICIDAD: afecta a los nucleos facilitadores (hemisferios cerebelosos, núcleos vestibulares, núcleo rojo), por lo tanto hay una excesiva e inapropiada activacion muscular, habiendo transtornos de accion voluntaria, siendo incapaces de mantener la postura, el equilibrio y la marcha, con un predominio flexor en EESS y extensor en MMII.

RECUPERACION: se encarga de integrar las partes del cuerpo afectadas, a traves del reaprendizaje por parte del paciente (neuroplasticidad).

- Graduación de hipertonia (espasticidad): leve, moderada y severa.

Enfoque terapeutico segun graduación:
a) tratamiento no farmacologico (fisioterapia). Sobretodo en espasticidad leve
b) tratamiento farmacologico (por via oral o intratecal): benzodiacepinas, bacoflen…
c) toxina botulinica: sobretodo para severa.

Enfoque terapeutico segun localización: Algoritmo terapeutico de la espasticidad. Evaluacion conjunta medico/fisioterapeuta.
a) Espasticidad focal / espasticidad generalizada

ESPASTICIDAD LOCAL: Fisioterapia + toxina botulínica. valorar Tto farmacológico.
ESPASCITICIDAD GENERALIZADA: Fisioterapia+ Tto farmacológico por via oral. Valorar toxina botulínica.
Si no hubiera respuesta: Baclofeno intratecal

- Graduación de hipotonia: leve, moderada y severa.
En estapas iniciales flacidez, y en síndrome cerebelosos (hipotonía, ataxia, temblor postural y de intención…)

Esquema graduación
HIPOTONIA HIPERTONIA
SEVERA
Tono postural severamente disminuida. No se puede aumentar ni con estimulos globales ni con especificos
Espasticidad. Reacciones asociadas existen en reposo, se aumentan con estres y no desaparecen nunca completamente. La musculatura ha sufrido un cambio de estructura y hay peligro de contracturas.
MODERADA Tono postural muy disminuido, se puede aumentar con estimulos muy especificos. Hay peligro que la persona responde con patrones totales. Movimientos selectivos no son posibles. Reacciones asociadas aparecen ya con la intencion de moverse, se aumentan durante el movimiento, desaparecen lentamente y bastante tiempo después del fin del estres, a veces se requiere ayuda que desaparezcan.
LIGERA
Tono postural bajo, se puede aumentar con estimulos globales y especificos. Todavía hay peligro quela persona responde con patrones totales, pero con estimulos especificos se puede sacar movimientos selectivos. Reacciones asociadas aparecen solo con el estres, desaparecen rapidamente después del fin del estres.



3) Inervacion reciproca normal
Control consecutivo de agonistas y antagonistas, completados para el control delos respectivos sinergistas para la coordinacion espacial y temporal del movimiento.
Modulacion excitacion/inhibicion a nivel del SNC. Juego armonico de actividades musculares selectivas.
Diferentes formas:
- una parte del cuerpo se mantiene estabilizada mientras la otra se mueve.
- Ambas partes del cuerpo se mueve en direcciones opuestas (marcha).
Existen diversos aspectos de inervacion reciproca: La inervación recíproca debe establecerse en todas las partes del cuerpo:
- Entre ambos hemicuerpos(guiñar un ojo mientras el otro permanece abierto)
- Estre partes craneales y caudales(al llevar la bandeja la cabeza y cintura escapular permanencen estables mientras las piernas se mueven)
- Entre partes distales y proximales(mientras el tronco permanece estabilizado se mueven los brazos:)
- Inervacion reciproca intermuscular ( tiene lugar entre agonistas, antagonistas y sus respectivos sinergistas de los agonistas y antagonistas)
- Inervacion reciproca intramuscular (parte proximal y distal de musculos biarticulares. Por ej. El músculo recto femoral es flexor de cadera y extensor de rodilla.)

Principio de reclutamiento segun Hennemann o principio de magnitud:

Reclutamiento inicial de pequeñas neuronas y unidades motoras que inervan fibras musculares tonicas, posterior activacion de neuronas y unidades motoras mayores que inervan fibras musculares fasicas. Eso produce una postura estable antes de iniciar un movimiento.
La alteracion de este principio se puede considerar como la causa de la espasticidad, debido a que la falta de estabilidad antes de iniciar el movimiento, conduce a la ausencia de movimientos selectivos, y por tanto de patrones totales.

4) Coordinacion normal del movimiento.

Es la normal coordinación espacial y temporal de los componentes de movimientos selectivos para formar patrones de movimientos. Una función dirigida a un objetivo se efectúa utilizando los diferentes patrones de movimiento, formado por varios componentes: Los componentes de un movimiento se realizan con una determinada actividad neuromuscular. Un patrón de movimiento puede estar dominado por:

1.Un aumento de la extensión
2.Una disminución de la extensión
3.Un aumento de la flexión
4.Una disminución de la flexión.

Los patrones de movimiento están formados por distintos componentes(reacciones posturales automáticas) que son : La flexión, la extensión y la combinación de ambos que da la rotación.
Los componentes de un movimiento se realizan con una determinada actividad muscular.
Las actividades neuromusculares posibles son :

1- Actividad agonista concéntrica(biceps en flexión de codo(/actividad antagonista excéntrica(triceps)
2- Actividad sinergista concéntrica/actividad sinergista excéntrica
3- Actividad agonista excéntrica/actividad antagonista concéntrica(isométricos)
4- Actividad sinergista excéntrica/actividad sinergista concéntrica.

Los patrones de movimiento han de estar correctamente coordinados en el tiempo, de manera que la función resulte económica, adaptándose a las variaciones, y que puede ejecutarse con un objetivo determinado. Nosotros no utilizamos patrones de movimiento sin un objetivo.
Una coordinación normal de movimiento no sólo significa una coordinación espacial sino una coordinación sobre el desarrollo temporal normal de los distintos componentes del movimiento: EL TIMING(secuencia temporal adecuada)
El mecanismo de control postural basado en un tono postural y una inervación reciproca normal proporciona una coordinación espacial y sobretodo temporal (TIMING)
Cada una de las actividades neuromusculares de cada uno de sus componentes(movimientos selectivos) se agrupa en patrones de movimiento.
Normal coordinacion espacial y temporal de los componentes de movimientos selectivos para formar patrones de movimiento.
Mecanismo de control postural,EL EQUILIBRIO

- Biomecánicamente como el centro de gravedad de los pesos que recaen dentro de nuestra base de sustentación. Reparto uniforme de los pesos al rededor del eje longitudinal de forma automatica.
- Evolucion de cuadrupeda a posición erecta con finalidad manipulativa a nivel EESS
- La posición erecta:
a) reduccion de la base de sustentación y de apoyo (bipedestacion)
b) reducción de la distancia del centro de gravedad respecto a la base de sustentación
c) mayor riesgo de que el centro de gravedad pierda contacto con la base de sustentación y la persona sufra una caida.
d) Mantenimiento y / o recuperacion del equilibrio para reacciones de balance de forma automatica (economia)

Por su enderezamiento al ser humano sólo le quedan los pies como punto para apoyarse, los brazos están libres para efectuar manipulaciones. Resulta más dificil mantener el equilibrio al tener menor base de sustentación. Otro problema es la distancia que separa estos centros de gravedad de la base de sustentación.

Tanto en la conservación como en la recuperación del equilibrio, EL SNC reacciona en términos rigurosos de economía. Los pequeños o mínimos desplazamientos de peso tienen como respuesta pequeñas y minimas reacciones contrarias, LAS REACCIONES DE EQUILIBRIO.
Al estar de pie disminuye la base de sustentación.

REACCIONES DE EQUILIBRIO

Son los pequeños o mínimos cambios de tono que se suceden continuamente en los seres humanos. Las causas de estos constantes cambios de peso son.

Frente los constantes desplazamientos de pies que sufrimos en estatico.

- ritmo cardiaco
- respiración
- circulación sanguinea y linfatica
- deglución
- movimientos oculares
Influencia de la gravedad (ventralmente).Los pesos ventrales son mayores que los dorsales. Normalmente nos caemos más hacia delante que hacia atrás
Aumento de tono basal no visible en musculatura antigravitatoria.
No se puede mejorar de forma voluntaria.(SON REACCIONES AUTOMÁTICAS)

TODO LO ANTERIOR SON REACCIONES DE EQUILIBRO Y SE EFECTUAN CONSTANTEMENTE PARA MANTERNER EL EQUILIBLRIO.Y TODO ELLO IMPLICAN PEQUEÑOS CAMBIOS DEL CENTRO DE GRAVEDAD ANTE EL CUAL NUESTRO ORGANISMO REACCIONA CON PEQUEÑOS CAMBIOS DE TONO DE LOS CUALES NO SOMOS CASI NI CONSCIENTES. LAS REACCIONES DE EQUILIBRIO BASTAN PARA COMPENSAR PEQUEÑOS MOVIMIENTOS (deglución, latido cardiaco, movimiento de ojos, mvto de brazos al escribir) Mínimos desplazamientos del centro de gravedad requieren constantes ajustes del tono.
MUSCULOS ESTATICOS MUSCULOS DINAMICOS
Constituyen la mayoria de los musculos esqueleticos Mucho menos numerosos
Aseguran la estatica Junto los estaticos aseguran el mov.
Tienen una contracción lenta y sostenida Contracción rapida
Riqueza en tejido conjuntivo Poco tejido conjuntivo
Poseen fibras musculares cortas Poseen fibras musculares largas
Realizan movimientos involuntarios inconscientes Realizan movimientos voluntarios conscientes
Color rojo (riqueza en en mioglobina) Color palido
Aparato sensorial (huso) tiene mayor numero de fibras en saco (registran estados constantes de distensión). Fibras sensitivas anuloespirales en forma de flor. Aparato sensorial con mayor número de fibras en cadena (registran distensiones puntuales). Fibras sensitivas anuloespirales..
Tendencia a : acortamiento, hipetonia , rigidez Tendencia a : Alargamiento, hipotonía, flacidez

Reacciones de enderezamiento.
Cuando sobre una base de sustentación tienen lugar grandes desplazamientos de peso, como el movimiento del PCC(apéndice xifoides), que también es el centro de gravedad del tronco, el incremento del tono no resulta suficiente para contrarrestarlos, por lo que han de moverse pesos en dirección contraria. Esto ocurre con las reacciones de enderezamiento del siguiente modo:

1. De la cabeza hacia el tronco: (la cabeza busca la horizontalidad de la mirada)
2.Del tronco a la base de sustentación:
- Propia del cuerpo: La pelvis
- Ajena al cuerpo: un asiento, el suelo
3.Enderezamiento de las extremidades: En el caso que los pies no se encuentren apoyados en el sueslo y tampoco haya una base de sustentación para las manos, se puede observar que casi siempre se mueven primero las piernas en dirección opuesta. Luego, con progresivos desplazamientos del PCC, también se moverían los brazos con contrapesos en dirección opuesta, para adaptar el PCC

NOTA: las reacciones des enderezamientos sólo aparecen cuando no existe otra posibilidada más económica para mantener el equilibrio. Porque generan mucho gasto de energia.

s las reacciones de enderezamiento se producen para recuperar el equilibrio.
El iniciador de los desplazamientos de peso del punto clave central, frecuentemente es :
- La cabeza, que dirige los ojos a una mejor posición para el control visual del entorno.
- La mano que quiere tocar o asir algo del entorno.
Cuando el objeto se encuentra fuera del alcance de un brazo se hace necesario un desplazamiento del PCC para ampliar el radio de acción de los brazos.
Esto es válido tanto para los desplazamientos de peso laterales, como hacia delante , hacia atrás y en todos los ángulos alrededor del centro del cuerpo.




Frente a grandes desplazamientos de pies, y del centro de gravedad del tronco (PCC), donde el incremento del tono no es suficiente, para lo que se han de desplazar pesos en direccion contraria para recuperar el equilibrio. Poco economica.
Reacciones de enderezamiento=adaptaciones posturales
Predictivas (tono postural anticipatorio)
Preactivas (facilitar durante el movimiento)
Reactivas (recuperacion del equilibrio)

Las reacciones de enderezamiento pueden ser:
a) de la cabeza al tronco
b) del tronco a la base de sustentación (propia del cuerpo –pelvis; alinea el cuerpo – cadera)
c) enderezamiento de las extremidades.
Desplazamiento del PCC:
a) dentro la linea media (antero/posterior)
b) fuera de la linea media (oblicuo)

REACCIONES DE APOYO.

Reacciones de apoyo: movimientos automaticos de las extremidades sup. e inf. que llevan a apoyarse sobre estas. Los componentes de reacciones de apoyo pueden efectuarse de forma voluntaria. Suponen un menor gasto de energia que las de enderezamiento por eso es normal que se realicen antes.
Permiten aumentar la base de sustentación que implica menor gasto de energia
El desplazamiento corporal es mayor que en las reacciones de equilibrio. Se producen de forma automática. Las reacciónes de apoyo amplian la base de sustentación y su objetivo es evitar la caida y se consigue con menos gasto energético que las reacciones de enderezamiento.
Son la última linea de defensa antes de la caida


Pueden aparecer frente a grandes desplazamientos de pies, ya fuera de nuestra base de sustentación, tanto a nivel de las EESS como de las EEII, con la finalidad de proporcionar de nuevo a los centros de gravedad una base de sustentación.
Bobath las clasifica como: “ÚLTIMA LÍNEA DE DEFENSA” antes de la caida.
Menor coste energetico que las reacciones de enderezamiento.

RESUMEN
Los movimientos normales se basan en un mecanismo fisiologico de control del tono postural y reacciones fisiologicas de equilibrio.
El mecanismo de control postural procura una sensibilidad normal, un tono postural normal, una inervacion reciproca normal y una normal coordinación temporal y espacial de los movimientos.


5. EXPLORACION

- Contínua como una parte fundamental del tratamiento escogido. Proceso dinámico.
- Exploración incluso como tratamiento.
- Información cuantitativa, pero sobre todo cualitativa (descripción del movimiento)
B.Bobath “exploracion y tratamiento no se pueden separar”
- evaluacion validada:
. Evaluación de deficits.
. Evaluacion de la discapacidad.
- evaluacion IBITA-Standard:
. Exploracion a nivel de participación
. Exploracion a nivel estructural.

A) EVALUACION VALIDADA
Evaluación de deficits
1) déficit de conciencia:
- abertura de ojos
- respuesta motriz.
- Respuesta verbal.
2) déficit del tono muscular
- hipotonía (lesion cerebelosas)
- hipertonia:
a) Espasticidad: aumento del tono sobre todo en el inicio. Resistencia del músculo en forma de “navaja”. Predominio en los musculos antigravitatorios. Debido a lesion de la via piramidal. (Escala Ashworth);
0. no hay cambios en la respuesta del músculo en los mov. de flexion o extensión
1. ligero aumento en la respuesta del músculo al mov. (fl-ext) visible con la palpacion o relajación, o solo minima resistencia al final del arco del mov.
1+ ligero aumento en la resistencia del músculo al mov. en flexion o extensión seguido de una minima resistencia en todo el resto del arco del mov. (menos de la mitad).
2. notable incremento en la resistencia del músculo durante la mayor parte del arco del mov. articular, pero la articulación se mueve fácilmente.
3. marcado incremento en la resistencia del músculo; el mov. pasivo es difícil en la flexion o extensión.
4. las partes afectadas estan rigidas en flexion o extensión cuando se mueven pasivamente.
b) Rigidez: contractura mantenida de flexores y extensores. Afecta por igual a todos los musculos. Resistencia en forma de “rueda dentada” en enfermedad de parkinson. Debido a la lesion de la via extrapiramidal
c) Paratonia: aumento del tono constante, habiendo oposición en cualquier direccion. Relacionado con lesion a nivel del lóbulo frontal. Habituales en fases avanzadas de la demencia.
3) déficits motrices:
Motricidad voluntaria (evaluacion global y analitica)
Movimientos involuntarios (sincinecias)
Alteración de los reflejos:
- reflejos profundos o tendinosos :
Reflejos espinales
Bicipital C5-C6
Estiloradial C6
Tricipital C7
Rotuliano L3-L4
Adductor L2-L3-L4
Aquileo S1

Escala graduación de los REM: Intensidad de respuesta motora:
No respuesta
Respuesta ligeramente disminuida.
Normal
Respuesta mas intensa del normal
Exaltados. Clonus
0
1/+
2/++
3/+++
4/++++

- reflejos superficiales o cutaneos:

Abdominal
Superior T8-T10
Inferior T10-T12
Cremasterico: L1-L2
Plantar

- reflejos patologicos:
Babinski
De presion o grasping
palmomentoniano

4) déficits sensitivos y sensoriales
- sensibilidad sensorial
- sensibilidad profunda
- sensibilidad superficial (mapa de dermatomas de Seidel)
C-5 Claviculas
C5-C6-C7 Partes laterales de miembros superiores
C8-D1 Lado medial de miembros superiores
C6 Dedo pulgar
C6-C7-C8 Mano
C8 Dedo anular y meñique
D4 Nivel de pezones
D10 Nivel de ombligo
D12 Region inguinal
L1-L2-L3-L4 Superficie anterior e interna de miembros inferiores
L4-L5-S1 Pie
L4 Cara medial de hallux
S1-S2-L5 Superficie posterior y externa de miembros inferiores
S1 Margen lateral de pie y dedo pequeño
S2-S3-S4 Perineo

5) déficits cognitivos (mini mental test)
Evaluacion de la discapacidad.
. Evaluacion cualitativa (asimetría funcional)
. Evaluacion cuantitativa (Barthel, FIM, Lawton y Brody, Katz…)

B) EVALUACION IBITA-STANDARD ( ibita es una institución de fisioterapeutas que trabajan con bobath)
1) Anamnesis
Nombre
Fecha nacimiento
Fecha del acontecimiento
Diagnostico
Diagnosticos adiccionales
Medicacion
Profesion
Aficiones
Entorno social
2) Nivel de participación (calidad del mov.)
Que puede hacer la persona de forma independiente?
Que puede hacer la persona con ayuda?
Que no puede hacer la persona?
3) nivel de funcion. Estructura.
¿que funcion y estructura esta cambiada, de que manera, como cambia y transtorna la actividad?
4) tono postural
Severo Reducido--- Aumentado +++ Compensación ooo
Moderado Reducido-- Aumentado ++ Compensación oo
leve Reducido- Aumentado + Compensación o
- Mirroring
- Timming
PARA EVALUAR EL TONO POSTURAL USAMOS EL PLACING Y EL HOLDING




- Placing: mover la extremidad desde un punto clave distal con apoyo proximal, valorando la resistencia y la capacidad de mantener la extremidad contra gravedad, siguiendo un patron de movimiento normal o si aparece un patron total -reaccion asociada.
- Holding: si el paciente no es capaz de realizar el placing de forma automatica, se le pide que lo haga de forma voluntaria.
NOTA: El SNC manda información a la neurona para contraer o relajar. Inhibe o excita a cada neurona. Si queremos contraer un músculo en grado 3 , el SNC facilita el grado 2 e inhibe el grado 4. Para mantener el tono postural se necesita que el SNC esté activo, excite con control de inhibición. La inhibición y la excitación deben estar en equilibrio para que el movimientos sea normal.

Mas habitual la aparicion de reacciones asociadas

REACCIONES ASOCIADAS:

Son respuestas del sistema nervioso central a un estimulo que supera el control inhibitorio individual. Es patológico. Este control inhibitorio se puede ver superado en personas sin alteraciones del SNC, con movimientos de acompañamiento o movimientos asociados, desencadenados por estres frente a un movimiento selectivo muy difícil o al realizar un gran esfuerzo)
También se puede ver superado al realizar un movimiento selectivo dificil( enhebrar una aguja) o al realizar un esfuerzo importante. (por ej apartar un armario)

Para distinguir si estos movimientos de acompañamiento son movimientos asociados normales o reacciones asociadas anormales, podemos basarnos en los siguientes criterios:

- Si la persona es consciente o no que realiza un movimiento de acompañamiento y lo puede poner bajo control inhibitorio sin problemas, lo puede surprimir, se tratará de movimientos asociados. La inhibición de reacciones asociadas resulta mucho más difícil, necesita más tiempo y a menudo se efectúa de forma incompleta.

- Cuando un movimiento aparece con un movimiento selectivo se trata de movimientos asociados que pueden ser selectivos. Las reacciones asociadas, en cambio aparecen en patrones.

- Cuando el tono postural se vuelve a normalizar de inmediato al finalizar un movimiento, ha tenido lugar un movimiento asociado, si permanece ligeramente alto al final del movimiento, significará una reacción asociada.
Cuanto más alto sea el tono, tanto mayor deberá ser el control inhibitorio para poder efectuar, incluso con un nivel tonal más alto, movimientos selectivos.


REACCIONES ASOCIADAS.(sinergias)

Lance : respuesta del sistema nervioso central a un estimulo que supera el control inhibitorio individual. La inervación reciproca no es suficiente para controlarlo. Las reacciones asociadas surgen de la espasticidad . Siempre son patrones totales. Son importantes porque son un obstáculo para el tratamiento del paciente por lo que hay que inhibirlo antes de facilitar otras cosas.Sus consecuencias son movimientos de acompañamiento, denominados asociados. Son estereotipadas.En la r.asociada el tono permanece alto al final del movimiento. Es dificil inhibir las reacciones asociadas, se necesita más tiempo y a menudo se realiza de forma incompleta.


Lynch: actividades musculares que aparecen despues de una modificacion de las conexiones neuronales dentro de la medula espinal. El pte aprende patrones de hipertonia, que a la vez pueden provocar otras modificaciones permanentes en la musculatura, como la espasticidad.

MOVIMIENTOS ASOCIADOS:
Pueden desencadenarse por estres, por factores como:

- Efectuar un movimiento selectivo difícil, como enhebrar una aguja pequeña(sacamos la lengua al realizar esta acción)

- Durante los movimientos nuevos voluntarios selectivos o muy dificil de hacer o al realizar esfuerzos importantes: como por ejemplo al empujar un armario cuando bloqueo la respiración y empujo.

Son por ejemplo el balanceo de los brazos al andar.
Hay capacidad para modificiarlos mientras que las reacciones asociadas son esterotipadas. siempre igual.
Loa movimientos asociados se pueden poner bajo control inhibitorio y las R.asociadas no; siendo el control más dificcil , incompleto y tarda más tiempo.


Movimientos asociados:
Facil de suprimir.
Suelen ser mov. selectivos.
Normalizacion del tono
Irradiación frente al esfuerzo
Reacciones asociadas:
Difícil de inhibir
Suelen ser patrones de mov.
Hipertono residual al finalizar
Uno o dos patrones estereotipados.


5) sensibilidad

hiposensibilidad hipersensibidad dolor
Severo +++ +++ ¡¡¡ En reposo
Moderado ++ ++ ¡¡ Mov. pequeño
leve + + ¡ Al finalizar
- táctil que informa del contacto fino
- termica que informa del calor y del frio
- dolorosa que capta estimulos nociceptivos
- posición de las articulaciones o cinestesica
- vibratoria o palestésica.
Tipos de receptores sensitivos:
a) extrinsecos o exteroceptores
1. corpúsculos de ruffini (desplazamientos laterales de la piel. Calor)
2. celulas de merkel (presion vertical sobre la piel). Slow adaption
3. corpúsculos de meissner (velocidad de presion y rozamiento) Fast adaption
4. corpúsculo de pacini (variaciones de presion y vibracion). Fast adaption.
5. terminaciones nerviosas libres (tº y dolor)
6. corpúsculos de krause (frio)
b) intrinsecos o propioceptores
1. organos tendinosos de golgi (tension sobre tendon)
2. fibras de bolsa nucleica y fibras de cadena nucleica de los husos musculares (alargamiento de la musculatura y velocidad)
3. mecanoreceptores articulares (presion y o compresión a nivel articular o a su alrededor.
Receptores vestibulares (posición de la cabeza con respecto al cuerpo. Aceleraciones lineales/angulares).



* Sensibilidad superficial: Tactil, dolorosa, térmica.

*Sensibilidad profunda:
- Sensibilidad a la presión (barestesia)
- Sensibilidad a la apreciación de pesos(barognosia)
-Sensibilidad vibratoria(palestesia)
- Sentido der las actitudes segmentarias(batiestesia)





Sensibilidad superficial.
Alternativa: mediante el tacto del terapeuta sobre cualquier parte del cuerpo, con mayor o menor presion. Y le pide donde le ha tocado y como de fuerte, respecto a las otras veces. El examen clásico de la sensibilidad superficial consiste en que el fisio toca con sus manos ambas mitades de la cara, hombros, los brazos, los antebrazos, las manos, los dedos , el tronco , los muslos, las piernas. El fisio preguntará cada vez si se ha notado la presión y si en ambos lados ha notado la misma.
Sensibilidad profunda (Mirroring) Es posicionar el cuerpo en una determinada posición del lado afecto y que coloque el sano en la misma postura.
Alternativa: el terapeuta agarra las EESS del lado afectado y lo coloca en una determinada posición, y le pide al pc que lo reproduzca con la extremidad sana para verificar que lo ha entendido. A continuación el pc cierra los ojos y el terapeuta modifica la posición de las articulaciónes del hombro, codo, mano y dedos. La segunda fase se realiza lo mismo pero en las EEII. En el lado afecto.
Consideraciones Mirroring:
1. explicación de la tarea a realizar en sedestacion, y si puede ser en bipedestacion

2. se comienza con las extremidades superiores

3. se comienza con los ojos abiertos para verificar la compresión

4. una vez entendido, se efectua la prueba con los ojos cerrados hasta completarla.

5. las EEII se examina en decubito supino

6. hay que considerar la dificultad de reconocimiento sensitivo a nivel del dedo medio y anular de las manos, y del 2 y 4 dedo de los pies.( son menos sensibles estos dedos) No sobrevalorar si se equivocan a estos niveles.


EXPLORACIÓN Y DOCUMENTACIÓN:
- INICIO DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
- Detallada exploración previa
-Exploración continua: No sólo al inicio ni al final del Tto.
Berta Bobath dice que la exploración y el tratamiento no se deben separar


6) problema principal

7) objetivos

8) PARTES DE LA EXPLORACIÓN:

1. Valor real: Son los síntomas con los que el paciente empieza el tratamiento. Son los síntomas iniciales. Son movimientos más o menos anormales o variados (tanto sensitivos, motrices o cognitivos)
2. Medidores: Son los receptores del terapeuta con los que percibe rápida y ampliamente los síntomas del paciente, como son :
-ojos, oidos , nariz
-Receptores táctiles y cinestésicos: Son los receptores más importantes. El fisioterapeuta toca al paciente, lo palpa, lo mueve, le aplica la técnica del placing y así recibe indicaciones esenciales sobre el tono postural, la Inervación recíproca(contracción-relajación) y la coordinación.

(receptores del terapeuta). Ojos (observación); audición (escuchar impresiones, asi como trastornos del lenguaje - afasia; o en la charla -disartria); olfato (higiene personal, incontinencias); táctiles/cinestesicos (palpacion).

3. Valor consigna: Se establece en el transcurso del movimiento normal. Punto de referencia en la exploración y al mismo tiempo el objetivo del tratamiento. Es el punto de referencia al que se dirige nuestro tratamiento y se debe establecer en base a la comparación con un movimiento normal(objetivo nuestro del tratamiento)

Componentes (nivel de funciones corporales y estructurales) del movimiento normal en el transcurso de una accion (nivel de participación). Objetivo del tratamiento.
4. Eslabon de posicionamiento: Son los primeros movimientos que influyen, modifican, normalizan y mejoran de forma simultanea el tono, la inervacion reciproca y la coordinación. Son las herramientas que anticipa el terapeuta. Son lo que nosotros usamos para tratarle. El fisioterapeuta: POSICIONA, CONTIENE, FACILITA.....


Sintomas del paciente:
- Hipotonia o hipertonia
- Trastornos de la sensibilidad
- Trastornos neuropsicológicos
- Etc.

VALOR REAL




MEDIDORES ESLABÓN DE
POSICIONAMIENTO
El terapeuta: El terapeuta:
- Observa
- Escucha
- Huele
- Palpa - Posiciona
-Contiene
- Facilita.





VALOR CONSIGNA

Comparación con movimiento normal
basado en el conocimiento y la experiencia
del terapeuta.













9) TRATAMIENTO

PRINCIPIOS:

INHIBICIÓN
FACILITACIÓN
ESTIMULACIÓN


1.INICIAR EL TRATAMIENTO LO ANTES POSIBLE( aprovechando la plasticidad del SNC, mediante un plan de atención de 24 horas.)

Se inicia la fisioterapia actualmente lo más pronto posible . El motivo de este inicio precoz es el aprovechamiento de lo que se conoce como Plasticidad del SNC
La plasticidad es la capacidad de cada célula del organismo de organizarse y reorganizarse de nuevo en cada fase de su desarrrollo, es decir, permite la germinación de dendritas y axones, formar nuevas sinapsis y efectuar de este modo nuevas conexiones con otras células.

La plasticidad en los humanos.

Recuerdos, deseos, valores y conocimientos, están cubiertos por un entramado de 100000 millones de neuronas, donde cada una puede conectarse con otras 10000

Los genes son los responsables del 10% de las redes existentes en el cerebro, pero el 90% restante se formatean con la experiencia y el conocimiento.

Estas neuronas conversan entre ellas a través de puntos de unión llamados Sinapsis, donde un axón se pone en contacto con una dendrita o con e cuerpo de otra neurona provocando nuevas redes de información.
Las neuronas después de una lesión tienen capacidad de aprendizaje y si tú durante este tiempo las estimulas pueden integrar mucha información y tener mucho aprendizaje.







TIPOS DE NEUROPLASTICIDAD:

Neuroplasticidad positiva (crea y amplía la red neuronal) y negativa(elimina aquellas que no utiliza)

Hay cuatro tipos de neuroplasticidad según sus efectos:

1.Reactiva: Resolución de cambios ambientales de corta duración

2.Adaptativa:Modificación estable de una ruta de conexiones que se genera con la memoria y el aprendizaje. La asimilación consigue que las conductas, aunque sean nuevas, no partan de cero(memoria).La acomodación modifica la memoria al incorporar elementos nuevos que se asimilen(aprendizaje)

3.Reconstructiva:Recupera parcial o totalmente funciones perdidas.

4.Evolutiva: Proceso de maduración donde los patrones de conexión modificados por la influencia ambiental predominante.


2.ORGANIZACIÓN Y REORGANIZACIÓN

ORGANIZACIÓN: La red neuronal creada a través de las conexiones de los millones de neuronas formadas entre ellas por la germinación de dendritas y axones. Éstas desarrollan en sus terminaciones nerviosas sinapsis, liberando elementos transmisores de naturaleza excitadora o inhibitoria. La red neuronal está formada por el programa genético, además de las nuevas conexiones creadas delante de la variedad de funciones demandadas.Aprendizaje.

La organización es la base de todo aprendizaje, ya desde el instante de la concepción. En el transcurso del desarrollo embrionario se forman de 10 a 12 millones de neuronas que poco a poco ses van conectando entre sí por la germinación de axones y dendritas. Éstas desarrollan en sus terminaciones sinapsis, que vierten elementos transmisores que por medios electroquimicos transmiten información de naturaleza excitatoria o inhibitoria. De este modo se forma gradualmente una red neuronal cada vez más tupida.
Primero hay un programa genético que determina que células se conectan entre sí. Se va formando una estructura anatómica, que a su vez determina la función.

REORGANIZACIÓN: Capacidad de reorganizarse de las neuronas no afectadas y aquellas con el metabolismo basal intacto, delante de una lesion neuronal, que supone un trastorno o destrucción de la red neuronal. Reaprendizaje.

Una persona adulta se ha construido en el transcurso de su vida una red neuronal totalmente individual. Está determinada por su programa genético individual y personal, especialmente por las funciones individuales que ha realizado o está realizando.
Inmediatamente después de una lesión neuronal, que supone un trastorno o la destrucción de esta red neuronal, tiene lugar una reorganización. Esto no significa que se puedan crear neuronas nuevas. Una vez destruidas, las células neuronales pierden su metabolismo basal y su metabolismo funcional( no pueden regenerarse)
Las células no dañadas y aquellas que mantienen el metabolismo basal pero han perdido el metabolismo funcional , tienen la capacidad de reorganizarse( si la célula pierde el metabolismo basal se muere y ya no se regenera)

Para la germinación de dendritas y axones y la formación de sinapsis se tienen que dar diversas condiciones:

1.Factores de crecimiento(GAP 43): Están presentes en disintas fases de la vida en grandes cantidades:

*Primer año de vida
*Pubertad
*Gestación
* Inmediatamente despues de una lesión
2. Estimulo: La función solicitada requiere un estimulo. Si no hay estimulo no hay plasticidad.Puede ser la voluntad de movimiento del paciente o desencadenarse mediante la fisioterapia.
3.Material de construcción(proteinas)

4.Sistema de transporte : El sistema que transporta la molécula proteínicia al final de las dendritas o axones es el flujo axoplásmico que se puede observar en el interior de axones y dendritas

3.MOVIMIENTOS COMO ESTÍMULO DIRIGIDO A UN OBJETIVO

El estímulo de la fuerza de la gravedad, la demanda de un aumento de tono postural, siempre está presente.

En actividades como el cuidado del cuerpo, vestirse y desvestirse, hacer camas,. se modifican posturas y realizan movimientos. Es la demanda, la función practicada , la que determina la forma anatómica que se está reorganizando y así la formación de una nueva red neuronal. Por este motivo es necesario poner en marcha inmediatamente después de una lesión el plan de manejo de 24 horas.


*La función practicada es la que determina la forma anatomica que se está reorganizando, y así la formación de una nueva red neuronal

*Esta forma modificada conduce a una función modificada
FUNCIÓN

FORMA

CONSIDERACIONES:
-Trabajo en equipo y en un mismo sentido
-La fisioterapia específica ha de comenzar inmediatamente después de la lesión
-Tratamiento adaptado al estado del paciente
-Terapia individual a realizar en su domicilio.( se le tiene que encomendar una tarea a realizar en casa.

4.ELECCION DE BASE DE SUSTENTACIÓN Y AREA DE APOYO

Si la base de sustentación es amplia disminuye el tono postural
Cada persona necesita una base de sustentación, ya que estamos sometidos en todo momento al influjo de la fuerza de la gravedad. Todos necesitamos una base de sustentación para luchar contra la gravedad y cuanto menor es mayor es el tono postural.
El ser humano vive y se mueve constantemente entre ambas fuerzas fisicas, la fuerza de la gravedad y la base de sustentación.

*Base de sustentación: Superficies que se encuentran bajo nuestro cuerpo.No es necesario el contacto del cuerpo con esta superfice.

*Área de apoyo: Superficie de contacto de nuestro cuerpo con un plano sobre el que se nos permite apoyar peso encima.

NOTA:
Cuanto mayor sea la base de sustentación y el área de apoyo, será menor el tono postural.Cuanto menores sean la base de sustentación y el área de apoyo, tanto mayor será el tono postural.
El tamaño de la base de sustentación determina la cantidad de tono postural





-Para trabajar el equilibrio y el tono postural, se tienen que tener en cuenta las exigencias según la base de sustentación utilizada.

-Durante el tratamiento, no sueles trabajar cambio de área pasando de sedestación a bipedestación o a la inversa, sino que cambiando la posición en sedestación (hacia delante, hacia atrás, hacia un lado, al límite de la camilla,sedestación recta...)Variación en la exigencia motora sobre el sujeto.

-Los cambios de base de sustentación y área de apoyo se tienen que hacer mediante cambios muy pequeños y de forma progresiva(facilitación al SNC adaptaciones del tono postural)

TIPOS DE AREAS DE APOYO:
-Própias del cuerpo(pies, rodillas, la pelvis, los muslos, las manos,los antebrazos) Las própias del cuerpo pueden ser estables o móviles.
-Ajenas al cuerpo (suelo, taburete, mesa, y son estables y las móviles puede ser una bicicleta, unos patines una moto...)
- Estables
-Móviles
Continuo movimiento con nuestras superficies móviles y sobre bases de sustentación estables o móviles alejadas del cuerpo(gran solicitación de equilibrio)

Nos movemos permanentemente con nuestras superfices móviles propias del cuerpo y sobre bases de sustentación estables o moviles ajenas al cuerpo. Esto explica el gran control de equilibrio que se ha de tener en cuenta en el tratamiento. )

5.ALINEACION DE PUNTOS CLAVE(POSTURAL SET)

Los puntos clave son las zonas de control del cuerpo donde vamos a actuar para que se produzca el movimiento normal.

La alineación de los puntos clave es la posición de los puntos clave entre sí y la base de sustentación en una interacción contínua. Esta alineación determina lacalidad del tono postural. Berta Bobath denominaba puntos clave a determinados puntos de control del cuerpo. Un desplazamiento de estas partes del cuerpo; es decir, de los centros de gravedad, es registrado especialmente por el sistema vestibular y contestando mediante un cambio del tono postural(reacciones de enderezamiento
Los PClave tienen gran cantidad de receptores sensitivos y podremos transmitir gran cantidad de información al SNC) que influyen de modo especial en el tono postural.

Posición de los puntos claves entre ellos y la base de sustentación (factor determinante de la calidad del tono postural)





Gran cantidad de receptores -------� información al SNC/registro de cambios de posición del
centro de gravedad(sistema vestibular)


Modulación del tono postural �------------------ Respuesta motora rápida y efectiva

PRINCIPALES PUNTOS CLAVE DE CONTROL:
1.PCC(situado en el centro del cuerpo entre apófisis Xifoides y D1-D8)Centro de gravedad de la parte superior del cuerpo.
2.Punto clave pélvico(Situado a la altura de S2-S3)Centro de gravedad de todo el cuerpo
3.Cinturas escapulares.
4.Cabeza
5.Manos y pies.

EJEMPLO: relación de la pelvis y la cintura escapular con el punta clave central

Para poder determinar la calidad del tono postural y de influenciarlo ha de observarse la relación entre los puntos clave proximales de la pelvis y la cintura escapular con respecto al punto clave central: si ambas cinturas escapulares se encuentran en posición anterior respecto al PCC, la actividad neuromuscular dominante será la de los flexores . Si ambas cinturas escapulares se encuentran situadas en posición posterior al PCC, la actividad neuromuscular dominante será la de los extensores
Lo mismo ocurre con la pelvis: en un enderezamiento hacia posterior, si el punto clave central de la pelvis(S2) está anterior con respecto al PCC, la actividad neuromuscular dominante del tronco serán los flexores.
Basculando la pelvis hacia anterior, el centro S2 estará en posterior con respecto al PCC, y la actividad neuromuscular dominante será la de los extensores.


ALINEACIONES DE LOS PUNTOS CLAVE EN POSICIONES COTIDIANAS:

DECÚBITO SUPINO:(predominio del tono extensor, con aumento de la presión sobre la parte posterior de la cabeza, espina escapular, sacro, tobillos. Riesgo de úlceras por presión) TONO EXTENSOR MUY ELEVADO.
PCC: HACIA EL TECHO
PCE: RETRASADO
PCP: UN POQUITO HACIA EL SUELO

-DECÚBITO SUPINO CON APOYO ADICIONAL EN CINTURA ESCAPULAR:(ligera anteriorización de cinturas escapulares, pelvis en posición neutra)Distribución de presión más homogénea. Posición recomendada como posición de descanso y como posición de tratamiento al poder trabajar movimientos selectivos de la pelvis, pierna, pie, cintura escapular, brazo y manos)
PCC: ELEVADO
PCE: MÁS ELEVADO
PCP: NO SE MODIFICA.
ESTO PROVOCA UN PREDOMINIO FLEXOR EN LA PARTE SUPERIOR DEL CUERPO Y UN PREDOMINIO EXTENSOR EN LA PARTE INFERIOR DEL CUERPO

-DECÚBITO LATERAL CON APOYO ADICIONAL A NIVEL ESCAPULAR( con ligera anteriorización escápula con cojín entre hombro y cabeza y otro cojín bajo el brazo superior avanzado. Además hay una ligera posteriorización de la pelvis respecto al PCC, situando un cojín bajo la pierna superior. Nos permite movimiento selectivos)

-DECÚBITO PRONO(anteriorización de cinturas escapulares y pelvis respeto al PCC, con aumento del tono flexor, problemas respiratorios, disminución de la percepción y vigilancia, problemas de rotación cervical.)PREDOMINIO DEL TONO FLEXOR
PCC: HACIA ATRÁS
PCE: ADELANTADO RESPECTO PCC
PCP: ADELANTADO RESPECTO PCC
***NO SE USA MUCHO EN EL TRATAMIENTO, porque disminuye la vigilancia y la percepción y el campo visual, mala respiración y aumenta el tono flexor

-SEDESTACIÓN RELAJADA(anteriorización de puntos clave de cintura escapular y pélvica, provocando un tono dominante flexor positivo desde el punto de vista económico, sin demanda de actividad muscular, aunque perjudicial a nivel vertebral . Posición poco utilizada terapéuticamente.
PCC: HACIA ATRÁS Y HACIA ABAJO
PCE: ADELANTADO.Y LOS MMSS TIENDE A RI Y ADD
PCP: UN POQUITO ADELANTADO.
PREDOMINIO DEL TONO FLEXOR. POCO UTILIZADA TERAPÉUTICAMENTE

-SEDESTACIÓN RECTA(cinturas escapulares ligeramente anteriores al PCC, útil para realizar las principales tareas con las EESS(manipular objetos). A nivel pélvico hay una posteriorización del punto clave incidiendo en el tono extensor, para vencer la gravedad. Posición de partida más utilizada a nivel terapéutico. Para conseguir esta sedestación hay que facilitarla apoyando sólo 1/3 de la piernas en contacto con plano duro, separación de rodillas a la altura de las caderas, pies bajo las rodillas y planos al suelo)
PCC: ATRASADO A LOS DEMÁS PUNTOS
PCE: UN POCO ADELANTADO RESPETO AL PCC
PCP: UN POCO ADELANTADO RESPECTO AL PCC
ES UN POSTURAL SET COMBINADO CON PREDOMINIO DEL TONO FLEXOR Y EXTENSOR
MMSS: FLEXIÓN Y TIENDE A LA ROTACIÓN
MMII: EXTENSIÓN , ABD Y ROT EXTERNA

- BIPEDESTACIÓN PASO ANTERIOR (alineación de puntos claves similar a la sedestación recta. Puntos clave de pelvis y PCC se encuentran más alejados de la base de sustentación por lo que se aumenta el tono extensor de la parte inferior del cuerpo. En la posición de paso, con el peso sobre la pierna delantera, aparece un aumento del tono extensor, por lo que se utiliza para inhibir el tono de los flexores excesivamente alto)
PCC: LUCHA CONTRA LA GRAVEDAD
PCE: MÁS ADELANTADO QUE PCC
PCP: UN POQUITO RETRASADO
PREDOMINIO DEL TONO EXTENSOR
La pierna en la que se carga el peso( la de delante) tiene un aumento del tono extensor respecto a la bipedestación pura, reflejo que se produce por un aumento de peso y una disminución de la base de sustentación.

-BIPEDESTACIÓN PASO POSTERIOR:(peso sobre la pierna posterior, predominio del tono flexor para evitar patrones extensores)
PREDOMINIO DEL TONO FLEXOR


-La sedestación recta, la bipedestación y la posición de paso son llamadas alineaciones de puntos clave “combinadas”, ya que en la parte superior del cuerpo hay un predominio flexor y en la parte inferior un predominio extensor, bien equilibrados entre sí, por lo que permite realizar movimientos de rotación y selectivos fácilmente.



TRATAMIENTO II


PRINCIPIOS

• Iniciar el tratamiento lo antes posible , aprovechando la plasticidad del SNC, mediante un plan de atención de 24 horas.
• Organización y reorganización (Neuroplasticidad)
• Movimiento como estímulo dirigido a un objetivo
• Elección de base de sustentación y del área de apoyo.
• Alineación de puntos clave (Postural Set)

6.COMUNICACIÓN

Comunicación no verbal(comunicación con las manos)
Las manos no tienen que mover al paciente de forma pasiva si no que tienen que estimular el movimiento activamente, con la intención de ocasionar una reacción en el paciente, como puede ser:
*Incrementar la sensibilidad (sensibilización)
*Reducir la sensibilidad (desensibilizar)
*Aumentar el tono postural
*Disminuir el tono postural

Hay que evitar las zonas reflexógenas como por ejemplo la palma de la mano (prensión palmar)porque pueden provocar en el paciente una posición de de defensa(flexión de cadera, rodilla....)

Incidir mucho en el tacto sobre los puntos clave de control (gran cantidad de receptores), así como en los puntos de gravedad del cuerpo:

 Pelvis
 PCC (a nivel lateral)
 Olecranon (centro de gravedad de la EESS)
 Por encima de los cóndilos femorales (centro de gravedad de la EEII) Es importante tener estabilizado y controlado esos puntos.


REGLAS FUNDAMENTALES:


 Las manos tienen que estar situadas allí donde queremos que tenga lugar una reacción.
 Las manos según la reacción a conseguir tienen que transmitir una información muy concreta.(Por ej. estimulación o inhibición)
 El manejo con las manos no tiene que desencadenar dolor.(Por ej. en hipertonia el provocar dolor provoca mayor hipertonia y puede provocar espasmos)
 El terapeuta refuerza y acompaña el movimiento de sus manos con todo su cuerpo (economia)




Comunicación verbal

Tiene que haber una comunicación verbal entre el fisioterapeuta y el paciente, es la que se establece de forma general antes y después del tratamiento. (No sobre-implicación, hay que buscar los límites)

Una comunicación verbal específica durante las sesiones de tratamiento (relación entre el tono de voz y tono muscular. Por ej. si ha estado cómodo durante el tratamiento, si le ha dolido mucho , si la noche anterior durmió bien. Si tenemos a un paciente con hipotonía (flácido), habrá que animarle con un tono de voz más enérgico y si está hipertónica con un tono de voz más bajo y el ritmo de la maniobra también)

7.DOLOR
Hay que evitar un tratamiento doloroso.

Presencia de receptores específicos (nociceptores) por todas las estructuras del cuerpo humano excepto en el cerebro.

Nociceptores= Sistema de alarma de adaptación lenta.

El efecto del dolor sobre el tono postural es previsible (aumento del tono en la musculatura activa de forma flexora-mecanismo de defensa)

• Nociceptores mecánicos A (reaccionan frente a estímulos fuertes agudos preferentemente)


• Nociceptores polimodales A (reaccionan además frente estímulos térmicos y químicos)

• Nociceptores polimodales C (reaccionan frente estímulos mecánicos fuertes, térmicos y diferentes sustancias químicas)


*Cuidado al movilizar porque el dolor puede provocar actitud de retirada.


DOLOR SANO
Provocado por el tratamiento del aumento del tono muscular,en el tejido conjuntivo y en la piel a través de la movilización específica de la musculatura.

Es una sensación de molestia más que de dolor.

Objetivo: Restaurar la normal flexibilidad y elasticidad de la musculatura, de los tejidos conjuntivos y la piel.

DOLOR ARTICULAR (Evitarlo)

Dolor vivo e intenso originando un aumento del tono muscular y la aparición de reacciones asociadas.

Dolor a la movilización pasiva:

 Articulación glenohumeral ( hacia la elevación y rotación externa, debido a hipertonía de pectorales y dorsal ancho) Es un circulo vicioso.
 Articulación coxofemoral(hacia la ADD con una flexión de 80-90º con dolor inguinal debido a una hipertonía de los adductores, provocando un aumento de la presión de la cabeza femoral sobre el acetábulo)

• Ojo al movilizar estas dos articulaciones porque son muy dolorosas. Por ej. mover la glenohumeral a distancia.



CONSIDERACIONES

 No hay secuencia de ejercicios protocolizados de cara al tratamiento de dos casos parecidos, ya que cada tratamiento varía según la reacción del mismo y la evaluación obtenida.
 Participación activa del paciente con el terapeuta para aprender a controlar la espasticidad, a través del control inhibitorio, modificados e influidos por los movimientos del tronco.
 A medida que el tono y los movimientos van mejorando el terapeuta desaparece (no es un tratamiento de por vida, la persona tiene que aprender a ser más activa y autónoma posible)
 Movimientos lentos, con esfuerzos mínimos, ya que si no se puede deteriorar el movimiento por excitación. Siempre se tiene que controlar la calidad del movimiento por medio de la inhibición. No ejercicios de gran resistencia. (aumento del tono muscular)
 La rehabilitación por compensación es responsable en gran parte de un aumento de la espasticidad y de la inactividad del lado pléjico. (Por ej. el compensar el lado sano en una hemiparesia no tiene ningún beneficio en el lado afecto.)
 Alteraciones a nivel cognitivo mal pronóstico de tratamiento.
 Trabajar con el máximo de partes del cuerpo descubiertas de ropa, que nos puedan dar información tanto a nivel visual como táctil.
 Marcarnos objetivos a corto plazo , evitando crear falsas esperanzas.
 Tener en cuenta la variabilidad en el estado general del paciente de un dia al otro, debido a la medicación administrada, al estado emocional, a factores ambientales... que pueden alterar
 y/o modificar nuestro abordaje.(No tenemos que trabajar de forma mecánica)
 Personas con enfermedades neurológicas=plurisintomatología=enfoque interdisciplinar(logopeda+fisio+terapeuta ocupacional. Etcc.)
 No todos ni todas las patologias neurológicas responderán de forma óptima al tratamiento.



A QUIEN VA DIRIGIDO?

Enfoque integral dirigido a el adulto y al niño con disfunción neurológica, con transtornos sensoriomotores sobretodo de origen cerebroespinal (motoneurona superior)









LESIONES O ENFERMEDADES CRANEALES(Sobre todo de la vía piramidal porque a este nivel hay hipertonia , espasticidad.
ENFERMEDAD FISIOPATOLOGIA DÉFICITS
Accidente Vascular Cerebral (AVC) Embolia, trombosis cerebral, hemorragia intracraneal o subaracnoidea. Afectaci� piramidal D�icit de movimiento voluntario contralateral a la lesi�. En funci� de la lesi�, con d�icitos sensitivos y cognitivos asociados.
Asimetria funcional sagital
Esclerosis m�tiple
Degeneraci� progresiva de las vainas de mielina.
Afectaci� piramidal En funci� de la zona afectada, diplopia, at�ia, espasticidad, temblor de acci�, afectaci� cognitiva
Parkinson Afectaci� del sistema extrapiramidad(aquí no hay espascitidad sino rigidez) Temblor de reposo, lentificaci� del movimiento voluntario, rigidez.
Tumor cerebral Invasi�, destrucci� del tejido encef�ico o hipertensi� intracraneal secundaria Aumento de la presi� intracraneal, convulsiones y alteraciones endocrinas
Traumatismo craneo-encef�ico (TCE) En funci� de la lesi� cerebral, posible alteraci� piramidal y/o extrapiramidal. Si es grave hay grandes alteraciones del tono muscular y de las funciones cognitivas.


LESIONES TRAUMÁTICAS
ENFERMEDAD FISIOPATOLOGIA DÉFICITS
Lesi� medular Lesi� parcial o completa de la m�ula espinal. Par�isis y anestesia total o parcial en funci� de la lesi�.
Asimetria funcional transversal.


Con una lesión completa no se puede hacer mucha cosa de tratamiento; en cambio con una lesión incompleta se pueden beneficiar mucho del tratamiento.

LESIÓN MEDULAR
FASE DE SHOCK ESPINAL (Inhibición medular)

-Paraplejia o tetraplejia flácida
-Abolición de los reflejos profundos
-Anestésia completa por debajo de la lesión. Franja de hiperalgesia justo por encima del limite de la anestesia.
-Pérdida de actividad vesical(retención urinaria)
-Ileo paralítico(retención fecal)
-Falta de erección y eyaculación
-Alteraciones neurovegetativas(simpático medular de C8 a L2)
-Por debajo de L1 no da lugar paraplejia(Sdme de cola de caballo)
 Por encima de C3-C4 hay afectación respiratoria: nervio frénico.

FASE TARDIA (Liberación medular) de 1 a 6 semanas.


-Paraplejia o tetraplejia espástica(+frecuente en EEII)
-Hiperreflexia muscular profunda
-Reflejo de defensa o automatismo medular (triple retirada)
-Igual aunque desaparece la franja de hiperalgesia
-Vejiga central o automática(no afectacion de centros de la micción S2-S4)
-Vejiga espástica o flácida(afectación de los centros de la micción)Incontinencia continua gota a gota.

• la fase espástica en el lesionado medular será bilateral


TUMOR CEREBRAL


Los tumores cerebrales causan sindromes variados. En general, se distinguen las manifestaciones derivadas de la hipertensión intracraneal y los síndromes secundarios a la expansión tumoral, estos últimos llamados signos focales, que dependen de la estructura anatómica afectada:



1. Sindromes de hipertensión craneal:

• Cefaleas
• Ataques epilépticos
• Vómitos
• Edema de la pupila con alteraciones visuales
• Trastornos del comportamiento(irritabilidad, labilidad emocional, fallos en el discernimiento, alteraciones de la memoria, falta de iniciativa, indiferencia a las costumbres sociales.

2.Síndromes locales:

Son manifestaciones que orientan la localización de la lesión. Los más comunes son:

 Paresias(parálisis transitorias e incompletas)
 Crisis motoras parciales
 Afasias(problemas para utilizar el lenguaje)
 Apraxias(problemas para realizar ciertas secuencias de movimientos, por ejemplo de embotonarse un botón
 Agnosias(la persona puede percebir los objetos pero no asociarlos con su papel habitual)







TRAUMATISMO CRANEO ENCEFÁLICO

(TCE) Como cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energia mecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales, caidas o agresiones.
-Signos focales según el área encefálica lesionada o afectada.
-Patología piramidal con grandes alteraciones de tono muscular y funciones cognitivas

*La evolución del tratamiento de bobath depende del estado de consciencia de la persona.
*Trabajaremos con un TCE leve, con el moderado y grave apenas nada.

ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL (ICTUS)

-Trastornos vasculares cerebrales de causa isquémica o hemorrágica(mayor mortalidad), con una duración superior a las 24 horas(OMS 1988) Se excluyen aquellos casos de una duración inferior a las 24 horas que se designan como accidentes isquémicos transitorios (AIT)

 Mayor grado de recuperación funcional durante los 6 primeros meses después de la lesión
 Afectación funcional según la localización de la lesión
 Asimetría sagital.


AFECTACIÓN FUNCIONAL SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN (AVC)
LUGAR DE LA LESIÓN CAUSAS AFECTACIÓN NEUROLÓGICA AFECTACIÓN FUNCIONAL
Tracto corticoespinal y corticovestibular por debajo del c�tex cerebral y por encima de la m�ula Infarto lacunar de la c�sula interna (rama lenticular de la arteria cerebral media) Mal pron�tico. Lesi� de motoneurona superior D�icit de motricidad contralateral a la lesi� de cara, brazo, tronco y pierna. Se puede asociar a disartria y ataxia(afectaci� cerebelosa asociada)
No afectaci� sensitiva/sensorial
Corteza motora primaria con afectaci� de la representaci� cortical de la cara, brazo y pierna contralateral Varias, infarto cerebral, tumores, traumatismos. Etc. Lesi� de motoneurona superior D�icit de motricidad contralateral a la lesi� de cara, brazo, tronco y pierna.
Se asocian da�s cognitivos(afasias, apraxias, agnosia ocular y visual)
M� incidencia sobre el hemisferio izquierdo.
Corteza motora o m�ula por encima de la decusaci� piramidal Infarto de la arteria cerebral medial y anterior.
Compresi� medular
Esclerosis m�tiple y TCE Lesi� de motoneurona superior D�icit motricidad contralateral a la lesion de cara, brazo, tronco y pierna.
La lesi� cortical puede cursar con af�ias o heminegligencia. Si la lesi� es medular hasta C5 hay d�icits en cinestesia y palestesia.




AFECTACIÓN FUNCIONAL SEGÚN EL HEMISFERIO LESIONADO (AVC)

Hemisferio izquierdo : hemisferio dominante, produciendo hemiplejias derechas . Desde el punto de vista motor tiene mejor pronóstico funcional, si no hay interferencias con problemas cognitivos que suelen ser severos e invalidantes. (afasia, apraxia , agnosia)

Hemisferio derecho: hemisferio no dominante, produciendo hemiplejias izquierdas con un peor pronóstico funcional. Además pueden ir asociados problemas cognitivos con peor pronóstico (anosognosia, hemisomatognosia)




LESIÓN MOTONEURONA SUPERIOR LESIÓN MOTONEURONA INFERIOR
D�icit de motricidad voluntaria
No amiotrofia
Aumento del tono muscular, espasticidad (en fase inicial puede observarse hipotonia que posteriormente evoluciona a hipertonia)
No fasciculaciones
En funci� del tipo de AVC:
-Pérdida de consciencia
-Déficits sensitivos/sensoriales
-Déficits cognitivos D�icit de motricidad voluntaria
Amiotrofia
Hiporreflexia
Hipotonia
Fasciculaciones(Contracciones musculares anormales provocadas por las propias c�ulas m�culares)


PRONÓSTICO FUNCIONAL(AVC)

Hemiplejia superficial. Buen pron�tico. En fase inicial se puede detectar movimiento distal a nivel de las extremidades (Extensi� de dedos de la mano, la eversion del pie o la flexi� de rodilla con la cadera en extensi�)
Hemiplejia intermedia
Hay posibilidad de recuperaci� funcional aunque haya sincinesias o patrones posturales anormales que se desarrollan debido a la espasticidad(b�eps braquial, cu�riceps)

Hemiplejia profunda. Mal pron�tico S�o se detecta movimiento proximal asociado a una espasticidad muy acentuada, que se traduce en una actitud postural anormal.
M�culos con mayor espasticidad:
-EESS: Pectoral mayor, dorsal anchoe, flexores de codo y muñeca
-EEII: Extensores de rodilla y flexores plantares de pie


PARKINSON

Afectación crónica degenerativa causada por la muerte neuronal a nivel de la sustancia negra, de etiologia desconocida. Clínica muy variada de predominio unilateral en etapas iniciales . Patologia extrapiramidal. (ganglios basales) Hay rigidez pero no espasticidad.

SIGNOS PRIMARIOS:

-Rigidez muscular (resistente en rueda dentada a la movilización pasiva )
-Bradicinesia/Acinesia (lentitud e los movimientos activos, con falta de amplios arcos de movimiento. Signo invalidante.
 Temblor de reposo(signo distal) y tiende a desaparecer con el acto voluntario.
 Inestabilidad postural en flexión. Marcha parkinsoniana o festinante



SIGNOS SECUNDARIOS:


 Trastornos del habla y la voz(voz ronca)
 Disfagia(posible causa de muerte)
 Alteraciones cognitivas
 Depresión
 Trastornos urinarios y sexuales
 Alteraciones del sueño
 Trastornos oculares
 Hipersudoración y seborrea
 Hipotensión ortostática
 Trastornos respiratorios

Sdme parkinsoniano: Grupo de alteraciones en que se desarrollan los signos y sintomas caracteristicos del parkinsonismo, pero en forma secundaria a otra enfermedad neurológica( Enfermedad de Alzheimer)


PATOLOGIA CEREBELOSA

SIGNOS PRIMARIOS:

-Temblor de acción o intencional
-Asinergia(no son capaces de coordinar un movimiento)
-Trastornos del habla(disartria)
-Dismetria
-Hipotonia
-Otros: palabra escándida(como si le temblaran los labios)

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Enfermedad desmielinizante del SNC que se caracteriza por la aparición de lesiones o placas de carácter inflamatorio con destrucción de la mielina con una total o relativa preservación de las neuronas y su prolongaciones. De forma secundaria se produce el fenómeno de reparación o gliosis, configurándose la lesión o placa.

PERFIL EVOLUTIVO SEGÚN LA FORMA CLÍNICA:

-Remitente recurrente(Hay brotes inflamatorios. Tratamiento de cortisona.
-Primaria progresiva(degenerativa)
-Secundaria progresiva(Empieza con brotes y luego va progresando)
-Progresiva recurrente(Disminuye la progresión y de vez en cuando tienen un brote)
-Benigna(Personas que han tenido un brote y luego con un tratamiento se evita la progresión de la enfermedad)




Las 2 características principales son:

1.Diseminación temporal, de déficits y signos neurológicos que suceden en múltiples episodios(brotes)(hay momentos de mejoria, aparece el brote, luego mejoran y así va progresando)

2.Diseminación espacial, de lesiones en diferentes territorios del SNC, con gran diversidad de signos(síntomas y signos que hay según la localización de la lesión.

PLURISINTOMATOLOGIA:

-Motores: Afectación piramidal(hiperreflexia, parálisis parcial o total, clonus, Signo de Babinski)
-Oculares: Afectación del nervio óptico con pérdida de agudeza visual.
-Sensitivos: Parestesias, disestesias, hipo a anestesia, Signo de Lhermite
-Alteraciones de la coordinación: Ataxia cerebelosa, ataxia del tronco, ataxia sensitiva por afectación de cordones posteriores de la médula espinal
-Alteraciones cognitivas y psíquicas(aparentemente parecen que están bien pero les falla algo en la cabeza)
-Alteraciones esfinterianas y sexuales
-Fatiga( mal pronostico porque con los tratamientos les sube la temperatura corporal y disminuye la inervación casi un 50%. Ej. después de comer están como un trapo porque les sube la temperatura con la digestión )
-Otros.


Para el examen práctico de Bobath. Tener en cuenta:


-Explicación de la técnica
-Posición del usuario
-Posición del terapeuta
-Comunicación terapeuta/usuario
-Aplicación de la técnica.
-Coherencia entre la explicación teórica y la aplicación de la técnica.
-Actitud e interés durante las prácticas.

Seguir leyendo »