Complejo articular compuesto por 5 articulaciones divididas en 2 grupos:
• Grupo 1:
1. Art. Escápulohumeral (glenohumeral): verdadera y principal. 50% movimiento.
Enartrosis; 3 planos de mov.
2. Art. Subacromiodeltoidea: falsa, fisiológica y accesoria (Protección, sirve como deslizamiento).
• Grupo 2:
3. Art. Escapulotorácica: falsa, fisiológica y principal.
Deslizamientos que hace la escápula por las costillas. subescapular y serrato mayor y parte posterior costillas.
4. Art. Acromioclavicular: verdadera y accesoria.40% movimiento.
Artrodia; deslizamiento.
5. Art. Esternocostoclavicular: verdadera y accesorial. 10% movimiento.
Silla de montar.
* En cada uno de los grupos las articulaciones están mecánicamente unidas y en la práctica ambos grupos funcionan simultáneamente (en proporciones variables). Las del mismo grupo funcionan a la vez y las del otro grupo de forma proporcional al movimiento. Todos los movimientos tienen como sustrato mecánico el de la rotación.
1. ART. ESCÁPULOHUMERAL (GLENOHUMERAL).
- Es la que tiene más movilidad por su morfología. (su función es orientar el miembro superior, más movilidad, menos estabilidad).
- Enartrosis, tres planos de movimiento.
- Tres ejes principales:
Eje transversal contenido en un plano frontal, dirige los movimientos incluidos en un plano sagital.
Eje anteroposterior (AP), en un plano sagital, dirige los movimientos realizados en el plano frontal.
Eje vertical determinado por la intersección de los planos sagital y frontal. Dirige los movimientos de abd-add horizontal con el brazo en ABD de 90º.
Y el siguiente eje:
Eje longitudinal del húmero RE/RI. Rotación voluntaria e involuntaria. (sólo posible en las articulaciones con 3 ejes) Kapandji pag.4.
-Planos articulares:
- La cabeza humeral (1/3 de esfera) 2-3 veces mayor que la glena, está orientada hacia arriba, adentro y atrás. En convexa.
- La cavidad glenoidea está orientada ligeramente hacia arriba 15˚, afuera y adelante 5˚. Es cóncava en ambos sentidos. Menor superficie que la cabeza.
- EL cuello anatómico forma un ángulo de 45º respecto al plano frontal respecto a su diáfisis. Kap. 25. El eje de la cabeza humeral forma con el eje diafisario un ángulo de inclinación de 135º y con el plano frontal, un ángulo denominado de “declinación” de 30º. El omoplato no está en un plano frontal.
- El rodete glenoideo, anillo fibrocartílaginoso adherido a la glena, de corte trianglar, acentúa su concavidad y aumenta la congruencia de las superficies articulares y no está completamente cerrado por su parte anterior. Aumenta la estabilidad y proporciona un mayor reparto de la sinovial.
- Tiene una cápsula débil y laxa que engloba la cabeza del húmero, la glena y la apófisis coracoides, reforzada por ligamentos. La parte más reforzada es (debido a su plano oblicuo de desplazamiento) el plano anterior e interno (para evitar luxación anterointerna). Los ligamentos no son demasiado fuertes.
- Está diseñada para el movimiento e igual pierde estabilidad para ganar movimiento.
- Una disfunción de movimiento puede llevar a una lesión y también puede ocurrir al revés, una lesión puede llevar a una disfunción de movimiento.
Ligamentos:
Cara anterior:
Anteriores, ++ reforzado (luxación ++ antero-interna) → Coracohumerales y glenohumerales. (+ importantes!!!):
1. Córacohumeral: se extiende desde la coracoides hasta el troquíter y troquín. Estos dos haces cierran por arriba la escotadura intertuberositaria (ligamento transverso). Suspensión del húmero. Freno a rotaciones y flexoextensión.
2. Glenohumeral: Formado por 3 haces: superior (cuello), medio (troquín) e inferior (cuello). El conjunto dibuja una Z expandida sobre la cara anterior de la cápsula. Existen Puntos débiles entre los tres haces:
- Forámen de Weitbrecht: entre LGS y LGM, comunica la bolsa del subescapular con la cavidad articular.
- Forámen de Rouvière.
- Porción larga de tríceps braquial.
Cara posterior:
Ligamentos bastante débiles, no los necesita tanto, por que esta más reforzada muscularmente y entrelazados con la capsula articular: coracoglenoideo, coroideo y espinoglenoideo.
El tendón del bíceps (porción larga) aunque intracapsular permanece extrasinovial (porque está protegido por una vaina); esto genera patología como xEj: sinovitos↑ líquido y comprime el tendón.
2. ART. SUBACROMIODELTOIDEA.
EL espacio subacromiodeltoideo está ocupado por una bursa conjuntiva de deslizamiento por dos hojas, una en contacto con el troquiter y la otra con el acromion. Es un espacio de deslizamientoentre la cara externa del húmero y el acromion,entre la cara profunda del músculo deltoides y el manguito de los rotadores.
Se produce un deslizamiento de la capa superior con la inferior en el movimiento de ABD. (cuando hay un exceso de compresión en esa bolsa hay una imposibilidad de realizar la ABD). Kapandji.39. Exceso compresión: bursitis.
La “Frenula Capsulae”: elevan pliegues sinoviales por debajo del polo inferior de la cabeza del húmero distensibilidad en los movimientos abducción. Además permite gran movilidad.
Su funcionamiento es muy simple, es como si cogiésemos una bolsa de plástico y con una mano en cada cara las deslizásemos.
3. ART. ACROMIOCLAVICULAR.
Es una diartrosis artrodia, flexible, aunque junto con la esternocostoclavicular permite una rotación de la clavícula.
Acromion: hacia arriba, delante y dentro.
Clavícula: mira hacia abajo, atrás y hacia fuera. Descansa sobre la escápula.
La clavícula y el acromion coinciden exactamente para dar un plano de movimiento correcto. Son dos superficies convexas, a veces existe un “menisco” (30% de los casos).
Movimientos: El plano de deslizamiento está en un plano oblicuo (no es puramente frontal). Los deslizamientos y rotaciones están combinados con la esternoclavicular y la escapulotorácica. Permite la trasmisión flexible de las solicitaciones y fija la escápula. La cápsula es laxa.
Ligamentos son los únicos elementos de estabilidad (refuerzan la articulación):
Coracoclaviculares: Van de la apófisis coracoides a la clavícula: Conoide, en el plano frontal (se tensa cuando el ángulo entre el omóplato y la clavícula se abre y también cuando hay un movimiento de rotación anterior de la clavícula- ADD) y Trapezoide, en el plano oblicuo (se tensa cuando se cierra el ángulo o cuando hay un movimiento de Rotación Posterior de la clavícula-ABD).
Acromioclavicular: Superior y inferior, sólo de soporte.
Coracoacromial: proporciona estabilidad al hombro.
4. ART. ESTERNOCOSTOCLAVICULAR.
Silla de montar o encaje recíproco (2 ejes). Orientación dos planos de movimiento:
Convexo (clavícula) sobre cóncavo (esternón) en el plano frontal: movimiento de ascenso y descenso – en el sentido contrario del movimiento. Deslizamiento hacia abajo y arriba respectivamente.
Cóncavo (clavícula) sobre convexo (esternón) en el plano transversal: movimiento de antepulsión y retropulsión – en el mismo sentido del movimiento. Deslizamiento hacia delante y detrás respectivamente.
Unión esqueleto axial con los MMSS. Se prolonga con el 1er cartílago costal por su parte inferior. La cápsula es gruesa y posee un fibrocartílago intraarticular.
Ligamentos:
Ligamento costoclavicular (sigue el mismo trayecto que el subclavio); se va a tensar en cualquier movimiento de la clavícula, excepto en el descenso.
Ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior.
Ligamento interclavicular: limita el descenso.
Ligamento superior: tiene dos haces: esternón por la parte anterior y el otro por la parte posterior.
5. ART. ESCAPULOTORÁCICA.
El plano de movimiento se lo ofrece el serrato mayor que determina dos espacios de deslizamiento celulosos entre omoplato y tórax:
Espacio Omoserrático: entre omóplato, cubierto por el subescapular y serrato mayor.
Espacio parietoserrático: entre serrato mayor y pared torácica.
NOTA: Hay que tener en cuenta la importante relación de la cintura escapular (articulación esternocostoclavicular +++) con:
Sistema estomatogmático (relación mandíbula, ECOM, hioides...)
Con la columna cervical y dorsal alta por su inervación somática (plexo braquial C 4-5-6) y neurovegetativa (parte medular los niveles dorsales altos D1 a D5).
Costillas (1º +++). (Esternocostoclavicular).
Todos los músculos.
MUSCULATURA
Los músculos transversales (fundamentalmente los que forman el manguito de los rotadores) son lo que coaptan la Art. gleno-humeral, ayudados por los longitudinales (deltoides, subescapular, pectoral mayor y porción larga del bíceps).
• Un descenso del tono (hipotono) produce descenso de la cabeza humeral indica hipotonía del deltoides.
• Omohioideo (m. Omóplato hioides) si está contracturadoproblemas de fonación.
• Dorsal ancho, muchas veces su inserción en la escápulatensiónpatología.
• Serrato mayor-subescapularse producen adherencias. Es necesario romper y que haya doloren ocasiones se produce hematoma.
• Surco delto-pectoral por donde pasa la vena cefálica.
M. Rojos (porque precisan de ↑ O2), lentos o tónicos:+ estáticos patología: acortamiento.
M. Blancos, rápidos o fásicos: + elásticos patología: flaccidez o hipotonía.
RECUERDO BIOMECÁNICO
1-BIOMECÁNICA DE LA ABD:
3 fases: 0º-60º / 60º-120º / 120º-180º
En las tres fases los 2 grupos de articulaciones se mueven pero el mayor grado de movimiento comienza en el grupo 1 y va aumentando el movimiento con el grupo 2.
* ABD de 0º a 60º: Articulación Glenohumeral.
Músculos:
- Deltoides fibras medias.
- Supraespinoso
+ músculos del manguito rotador
+ porción larga del bíceps
Deslizamiento craneocaudal de la cabeza del húmero.
RE automática del húmero.
* ABD de 60º a 120º: - Articulación Glenohumeral
- Acromomiclavícular 30˚
- Articulación esternocostoclavicular 30˚
- Articulación escapulotorácica 60˚
+ elevación del muñón del hombro
Músculos:
- Trapecio superior e inferior
- Serrato mayor
- Deltoides fibras medias.
Art. esternocostoclavicular; la extremidad interna de la clavícula baja y se va hacia fuera y adelante (deslizamiento anterior).
Art. acromioclavicular; la extremidad externa de la clavícula sube y realiza una rotación posterior (30º + 30º).
Art. escapulotorácica; báscula externa del omóplato a 60º.
* ABD de 120º a 180º: - Articulación glenohumeral
- Acromiolavicular
- Articulación escapulotorácica
- Raquis
Músculos:
- Músculos espinales.
+ Trapecio superior y inferior.
+ Serrato mayor.
Lateroflexión contralateral del raquis dorsal (RD) y lateroflexión homolateral del raquis cervical (RC).
Extensión del RD y RC.
A partir de 170º-180º extensión del raquis lumbar (RL). Si realizas un mov. de ABD con los dos brazos hay un mov. de raquis lumbar para compensar, un aumento de lordosis y anteversión pelvica.
2-BIOMECÁNICA DE LA ADD:
Desde la posición anatómica, la aducción no es factible si no se asocia con:
- Una extensión de hombro; ADD muy leve.
- Una flexión de hombro de entre 30º y 45º.
Músculos: dorsal ancho, pectoral mayor, redondo mayor y romboides.
3-BIOMECÁNICA DE LA FLEXIÓN:
Similar a la ABD ya que tienen la misma posición final.
3 fases: 0º-(50º)-60º / 60º-120º / 120º-180º:
* Flexión entre 0º 50º-60º: -Articulación glenohumeral.
Músculos:
- Deltoides anterior
- Coracobraquial
- Pectoral Mayor (porción clavicular)
Deslizamiento caudal (spin) de la cabeza del húmero o incluso interiorización.
RE automática del húmero.
* Flexión entre 60º-80º y 130º: -Articulación Glenohumeral
-Articulación Esternocostoclavicular
-Articulación acromioclavicular. Clavícula + antepulsión del muñón.
- Art. escapulotorácica.
Misma musculatura que en la abd.
Art. esternocostoclavicular, la extremidad interna de la clavícula baja y se va hacia fuera y adelante (deslizamiento anterior).
Art. acromioclavicular; la extremidad externa de la clavícula sube y realiza una rotación posterior (30º + 30º)
Báscula externa del omóplato, se pega a la pared costal. 60˚
* Flexión entre 130º y 180º: - Art. glenohumeral
- Clavícula
- Art. escapulotorácica
- Raquis
Músculos; - músculos espinales contralaterales.
- Trapecio inferior.
+ Serrato mayor.
+ Deltoides anterior.
- Supraespinoso.
Idem anterior, más:
Lateroflexión contralateral del RD y lateroflexión homolateral del RC
Extensión del RD y RC
A partir de 170º - 180º extensión del RL.
4-BIOMECÁNICA DE LA EXTENSIÓN (50º):
Va al contrario que la flexión
Músculos: dorsal ancho, redondo mayor y deltoides posterior.
5-BIOMECÁNICA DE LA ROTACIÓN:
o Interna: cabeza del humero mira hacia atrás, deslizamiento posterior.
o Externa: habrá un deslizamiento anterior.
El grado de rotación depende de la posición de partida del brazo:
- Abducción 0º.
- Abducción 90º: (> rotación externa, elementos periarticulares, distensión de los limitadores de rotación externa).
El grado de movimiento que encontramos en el plano de movimiento de una articulación depende del plano de movimiento de otras arituculaciones:
Ej: La amplitud de la rotación es menor cuando el brazo está en flexión de 90º.
Ej: No es lo mismo valorar la amplitud del movimiento con un brazo en posición neutra y un brazo en RE.
Músculos:
Rotadores internos:
-Dorsal ancho.
-Redondo mayor.
-Pectoral mayor.
-Subescapular.
Rotadores externos:
-Infraespinoso.
-Redondo menor.
En RE se produce rotación de la clavícula a posterior y abd de la escápula.
En RI se produce rotación de la clavícula a anterior y add de la escápula.
RANGOS DE MOVIMIENTO
Flexión: 180º
Extensión: 50º
RI con codo flexionado: 30º. 100-110 por detrás del tronco.
RE con codo flexionado: 80º
ABD: 180º
ADD con flexión: 30º-45º
ABD horizontal: 30º
ADD horizontal: 140º
END-FEEL:
El end-feel es de tipo intermedio (capsulo-ligamentoso); si en estos casos el end-feel fuera duro, anormal derivaríamos al paciente.
Abducción (160º). End feel intermedio (cápsulo-ligamentos). Limita la abducción el impacto del troquiter contra la parte superior de la glenoides y del rodete glenoideo. Además:
o Glenohumeral: ligamentos medio e inferior (fascículos de la “Z”).
o Acromioclavicular: acromioclaviculares interno-externo, trapezoide (rotación posterior); conoide (apertura + 70º ángulo omoclavicular).
o Esternoclavicular: ligamentos costoclavicular y esternoclavicular anterior.
Aducción
o Glenohumeral: tensión ligamento glenohumeral superior.
o Acromioclavicular: ligamento conoide (tensión en Rotación Anterior) y trapezoide (cierre).
o Esternocostoclavicular: tensión del ligamento costoclavicular y esternoclavicular posterior y superior además del contacto de la clavícula con la 1º costilla.
Flexión
o Glenohumeral: ligamentos coracohumeral (fascículo troquiteriano, anterior).
o Acromioclavicular: ligamentos trapezoide y acromioclavicular interno-externo) (Rotación Posterior)y ligamento conoide (apertura + 70º ángulo acromioclavicular).
o Esternoclavicular: ligamentos costoclavicular y esternoclavicular anterior
Extensión
o Glenohumeral: ligamentos coracohumeral (fascículo troquiniano).
o Acromioclavicular: ligamentos conoide (rotación anterior); ligamento trapezoide (cierre 10º ángulo omoclavicular).
o Esternoclavicular: ligamentos costoclavicular y esternoclavicular posterior
Rotación externa (se tensarán los ligamentos de la parte anterior)
o Glenohumeral: tres fascículos de los ligamentos glenohumerales.
o Acromioclavicular: ligamento trapezoide (rotación posterior).
Rotación interna (se tensarán los ligamentos de la parte posterior)
o Glenohumeral: tres fascículos de los ligamentos glenohumeral casi no se tensan.
o Acromioclavicular: ligamento conoide (rotación anterior + apertura 13º ángulo omoclavicular).
*El lig costoclavicular al estar muy cerca del eje de movimiento, casi siempre se tensa.
Musculo subclavio, “el pescador”: siempre se ve afectado en una lesión.
DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO DEL COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO
1-. Anamnesis. Anamnesis, ATC personales y familiares.
2-. Exploración física
Inspección global
Estática: visual/ palpatoria.
Dinámica: movimientos fisiológicos activos y pasivos (flexión, extensión, abducción, aducción + horizontal, rotación interna y externa, anteposición y retroposición).
Test de Movilidad globales: fisiológicos.
Se evalúan en primer lugar de forma activa; si la movilidad activa es completa ya no se realiza la pasiva, se evalúa mediante movimientos funcionales. Tiene que ser comparativa.
El objetivo: llegar a un diagnóstico clínico, basado en encontrar disfunciones en el movimiento que nos ayude a proporcionar la base para el tratamiento y manejo del paciente.
Movimientos funcionales (aplicar para dar movilidad al paciente):
o Flexión: mano-mentón (60º) / mano-vértex (120º).
o Abducción: Mano-vértex (120º) / mano sobre cresta ilíaca (45º).
Test De Triple Punto: PHC. La mano puede alcanzar posteriormente a la escápula CL (punto común) por tres vías diferentes:
o Vía posterior: evaluamos extensión y rotación interna. Muslo, glúteo, sacro, c.lumbar, dorsal, escápula.
o Vía homolateral: evaluamos la rotación externa: boca, oreja, nuca trapecio y escápula
o Vía contralateral: evaluamos la add : boca, oreja opuesta, nuca, trapecio y escápula.
Test Ortopédicos:
o Maniobra Hawkins o de compresión de la bolsa serosa:
Subacromiodeltoidea o del tendón del supraespinoso o de disminución del espacio subacromial. Objetivo: comprimir elementos de la bolsa serosa subacromiodeltoidea.
Paciente → sedestación
Fisioterapeuta → detrás del miembro a evaluar, mano interna bloquea con el pulgar el omoplato y resto de dedos la clavícula; presión hacia abajo sobre la bolsa serosa, disminuendo el espacio e impidiendo que omoplato y clavícula acompañen el movimiento. Mano externa coge antebrazo del paciente y lo eleva en abducción, con codo flexionado y se moviliza en Rotación Interna.
Es positivo cuando el paciente refiere dolor, similar al que aparece durante los movimientos cotidianos.
Inspección dinámica / Test articulares de Movimientos Específicos (Accesorios).
o No olvidar que el resultado de estos test varía en función de la posición de la articulación (no podemos valorar movimiento AP glenohumeral con un brazo en posición neutra y otro en rotación externa).
o NOTA: Cualquiera de estos tests pueden ser utilizados como maniobras terapéuticas si son sometidos a una dosificación de tratamiento.
o Puntos Importantes a tener en cuenta:
Cabeza del paciente recta
Realizamos el deslizamiento dentro del plano articular de la articulación.
Comparar ambos miembros.
Sentir y colocarse en el sentido del movimiento.
ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL
Deslizamiento antero-posterior/ postero-anterior (AP-PA)
Bilateral
Paciente → sedestación. Plano de deslizamiento entre 30º- 45º. Brazos al lado del cuerpo con cabeza recta.
Fisioterapeuta → por detrás del paciente, pulgares en la espina del omoplato (como punto de apoyo) sobre el acromion, los otros dedos abarcan la cabeza humeral cara anterior para hacer el desplazamiento. Realiza un deslizamiento posterior y hacia fuera (posición del plano articular) haciendo una flexión con los 4 dedos con la articulación metacarpofalángica. Codos abiertos. Valoramos:
1º movimiento antero-posterior
2º movimiento postero-anterior (al regresar solo)
Unilateral
Paciente → sedestación.
Fisioterapeuta → por detrás hombro a tratar, mano interna pulgar en la espina y 4 dedos en la clavícula. Mano externa sujeta la cabeza humeral, pulgar parte posterior y 4 dedos cara anterior, (cara más proximal del húmero).
Deslizamiento cráneo-caudal
Bilateral
Paciente → sedestación
Fisioterapeuta → por detrás del paciente, apoya el pulgar en la parte superior del acromion y el resto (cuantos más dedos menos molesto +++ superficie) sobre el troquíter (justo al lado de la interlínea). Provocamos una fuerza caudal (muy importante la posición de los antebrazos, en el sentido de la fuerza) desde una posición inicial de los dedos de semiflexión.
ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
Deslizamiento antero-posterior/ postero-anterior (puro)
Para la interpretación: memoria comparativa en el mismo paciente y memoria pacientes a través del movimiento más normal entre los pacientes.
Rotaciones
Unilateral
Paciente → sedestación, hombro a 90º abducción y codo 90º flexión. Mano en pronación.
Fisioterapeuta → del lado a tratar, apoya el brazo del paciente sobre su pierna (sobre silla en 90º Flex), mano interna “only sensitive” pulgar borde posterior clavícula y resto dedos borde anterior. Mano externa sujeta el brazo en posición neutra, para inducir a:
. Rotación Interna borde posterior de la clavícula sube / anterior baja.
. Rotación Externa borde posterior de la clavícula baja / anterior sube.
ARTICULACIÓN ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
Deslizamiento Cráneo-caudal (descenso-ascenso). Dezlizamiento en sentido contrario al movimiento (convexo sobre cóncavo).
Bilateral
Paciente → sedestación.
Fisioterapeuta → delante de rodillas, coloca pulgar cara anterior y resto dedos cara posterior “only sensitive” lo más cercano posible a la interlínea.
Pedimos al paciente (lo hace por el mismo):
1. Movimiento elevación del muñón del hombro – que provocará un descenso de la clavícula.
2. Movimiento descenso del muñón del hombro – provocará un ascenso de la clavícula.
Deslizamiento antero-posterior – postero-anterior (AP-PA) (antepulsión – retropulsión). Deslizamiento en el mismo sentido del movimiento (convexo sobre cóncavo).
Bilateral
Paciente → sedestación
Fisioterapeuta → delante, coloca el pulgar por cara anterior y los dedos a posterior de la clavícula. Pedimos al paciente:
- Movimiento anteriorización muñón – anterioriza la clavícula.
- Movimiento posteriorización muñón – posterioriza la clavícula.
ARTICULACIÓN ESCAPULOTORÁCICA (misma posición de húmero).
Deslizamiento cráneo-caudal
Deslizamiento abducción-aducción
Bascula interna-externa
Paciente → decúbito lateral
Fisioterapeuta → mano craneal sobre la espina de la escápula y mano caudal en el ángulo inferior de la escápula.
DISFUNCIONES DEL COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO
Una disfunción es siempre un déficit de movilidad y nunca una posición.
Una disfunción puede ser la consecuencia de una lesión o el producto de dicha lesión.
1-DISFUNCIONES DEL COMPLEJO GLENOHUMERAL.
* el hombro casi siempre duele en FLEX y ABD en cualquier disfunción.
1. Disfunción en inferioridad (que no asciende, no quiere ascender):
o Es una hipomovilidad al movimiento accesorio caudo-craneal de la cabeza del húmero.
o Patologías típicas a las que se suele asociar: tendinitis de la porción larga del bíceps (distensión).
o Es frecuente su asociación a disfunciones en anterioridad de la cabeza humeral y también son frecuentes síntomas de afectación del plexo braquial (por distensión=elongación).
o Se suele caracterizar por:
Dolor en la parte superior del hombro en los movimientos de abducción o flexión de hombro de 0º-90º. Se da en los primeros grados por que es donde se pone en marcha el ascenso de la cabeza humeral.
Dolor a la palpación de la corredera bicipital (muy intenso)
Alteración de la calidad del movimiento: ruidos articulares (chasquidos). A consecuencia de que no hay buena mecánica articular, (más común en hipermovilidad).
Restricción de movilidad (hipomovilidad): en movimientos fisiológicos asociados (principalmente en la Abducción) (cantidad). Normalmente no hay hipomovilidad en la glenohumeral.
TÉCNICAS DE TRATAMIENTO:
Técnica de HVLAT
P: SD en una silla; con flexión de hombro de 90º y flexión de codo (que se toque la espina escapular con los dedos).
F: Detrás del paciente con nuestro cuerpo fijamos la escápula. (con el esternón del fisioterapeuta). Cogemos el codo con las 2 manos (entrelazando los dedos o una encima de la otra), abrazo el olecranon con una mano y con la otra la refuerzo. Llevamos el húmero hacia nosotros hasta el límite de la resistencia y realizamos el movimiento (rápido y corto).
El número de repeticiones va en función de la dosis planificada tras la realización de diferentes test (normalmente 3,4 veces).
2. Disfunción en anterioridad
Es la disfunción más frecuente; es una hipomovilidad al movimiento accesorio antero-posterior de la cabeza humeral.
Patologías típicas a las que se suele asociar: tendinitis de supraespinoso, inpingement syndrom (SD atrapamiento subacromial), bursitis subacromiodeltoidea, afectación del rodete glenoideo (borde anterior).
Se puede producir espasmo (hipertonía) del deltoides posterior y una hipotonía del deltoides anterior y coracobraquial.
Se suele asociar a rotación interna del húmero (por espasmo del pectoral mayor y subescapular con pérdida de la rotación externa automática). Si hay pérdida de Rotación Externa se va a ver afectada la Abducción.
Se suele caracterizar por:
o Dolor difuso en la parte anterior del hombro.
o Arco doloroso en abducción de 90º (biomecánicamente abducción > 90º se debe asociar a RE) y también al movimiento mano-cabeza (por razones biomecánicas y por la propia tensión de ligamentos coracohumerales fascículo troquiniano y de los ligamentos glenohumerales medio e inferior).
Alteración de la calidad del movimiento: ruidos articulares (chasquidos).
Restricción de movilidad (hipomovilidad)
- Restricción de la retroposición del muñón del hombro (la Flexión y la Abducción también pueden verse afectadas).
- Restricción de la aducción horizontal
- Restricción de la rotación interna del hombro
* La disfunción en posterioridad de la cabeza humeral es muy poco frecuente y no vamos a analizarla.
TÉCNICA DE TTO
Deslizamiento posterior de la cabeza humeral
P: DS
F: Homolateral:
- Mano craneal: el talón de la mano sobre la cabeza del húmero.
- Mano caudal: en el hueco axilar.
Técnica de HVLAT
P: DS, brazo en ligera ABD +- 60º, ligera RI ya que llegas antes al tope, también se puede hacer en RE pero en este caso la barrera llega más tarde.
F: Entre el brazo y el cuerpo del paciente (espacio toraco-braquial).
- Mano interna: cara anterior de la cabeza del húmero; empuja hacia el suelo y hacia fuera. Eminencia hipotenar y borde cubital sobre cara anterior de la articulación (en húmero, no en escápula). El antebrazo del terapeuta en dirección del plano articular.
- Mano externa: sujeta el brazo/antebrazo en ABD por el codo. Hace un poco de tracción en la diáfisis del húmero en el eje longitudinal.
Con la mano interna llevamos al límite y realizamos el movimiento.
3. Disfunción en superioridad.
o Es una disfunción frecuente; es una hipomovilidad al movimiento accesorio cráneo-caudal de la cabeza del húmero.
o Patologías típicas a las que se suele asociar: inpingement syndrom (SD atrapamiento subacromial), rotura manguito rotadores, bursitis subacromiodeltoidea (como secuela o como factor predisponerte), afectación del rodete glenoideo(borde anterior).
o Es frecuente su asociación a disfunciones en anterioridad de la cabeza humeral.
o Se suele caracterizar por:
Restricción movilidad (hipomovilidad): restricción de la Abducción de hombro y de la Flexión.
Alteración de la calidad del movimiento: ruidos articulares (chasquidos).
Dolor:
- Dolor en la parte externa del hombro (borde externo del acromion) salida del supraespinoso, habrá dolor a la palpación de esta zona.
- Arco doloroso en abducción entre 80º-100º (por el roce sobre el tendón del supraespinoso y de la bolsa serosa), también en antepulsión y al movimiento mano-cabeza (movimiento de flexión).
TÉCNICA DE TTO
Técnica de HVLAT: Hay dos técnicas en función de si nos apoyamos en troquíter o no.
A)
P: DS brazo 0º
F: Homolateral.
- Mano caudal: sujeta el brazo del paciente por detrás y por encima del codo.
Tracciona en sentido distal, según el eje longitudinal.
- Mano craneal: apoyo cubital (pisiforme) sobre la cabeza humeral (en troquíter, nunca en acromion), eminencia hipotenar en troquíter. Buscamos la máxima tensión hacia caudal y realizamos el movimiento
* Realizaremos la A no la B.
B) (sólo la usaremos cuando la cabeza humeral esté tan impactada en acromion que nos resulte muy difícil hacer movimiento desde la cabeza humeral.).
P: SD, brazo afectado con flexión de codo y RI hombro.
F: detrás.
- Mano externa: por debajo de la axila contralateral y coge la muñeca del brazo afecto.
- Mano interna: pasa por debajo del codo (como haciendo palanca) y cuando está en máxima tensión realizamos el movimiento. (la mano interna está muy pegada a la articulación del codo).
2-DISFUNCIONES DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR.
1. Disfunción en rotación anterior de la clavícula.
o Es una hipomovilidad al movimiento accesorio de rotación posterior de la clavícula
o Patologías típicas a las que se suele asociar: postural (cierre anterior, trabajo...), traumática (saque de tenis,...) y también asociada a lesiones ligamentosas:
El ligamento Trapezoide se tensa en rotación posterior de clavícula.
Puede estar afectado por:
-Por lesión traumática, esguince.
-Por tensión en la recuperación, no se quiere poner en tensión y va al movimiento contrario.
o Se puede producir un espasmo del trapecio superior y del deltoides anterior, haz clavicular del pectoral mayor y subclavio.
o Es frecuente su asociación a disfunciones en anterioridad de la cabeza del húmero y disfunción en anterioridad de la articulación esternocostoclavicular.
o Se suele caracterizar por:
Restricción de movilidad (hipomovilidad):
- Restricción de la Flexión del hombro
- Restricción de la Abducción de hombro
- Restricción de Rotación Externa de hombro (con brazo en abducción).
- Restricción a la Retroposición del muñón del hombro
Dolor: en flexión y abducción de hombro > 90º y también al movimiento mano-cabeza.
Alteración de la calidad del movimiento: ruidos articulares (chasquidos).
Se produce un retroceso de la 1ª costilla a la disminución de tensión sobre lig. Costoclavicular produciéndose de este modo una restricción de movilidad y rotación contralateral y lateroflexión homolateral de cabeza (en final de amplitud). Por esto, una disfunción clavicular puede influir en la movilidad del cuello a través de cuestiones mecánicas directas.
Músculos que rotan hacia anterior la clavícula: Subclavio, pectoral mayor, deltoides anterior y trapecio superior.
TÉCNICA DE TTO
- Deslizamiento anterior de la clavícula / deslizamiento posterior.
- Técnica fisiológica de corrección de rotación anterior de clavícula. ( técnica articular) (lado homolateral).(quiero posteriorizar la clavícula).
P: SD en silla con ABD de 90º y RI de glenohumeral y codo a 90º.
F: homolateral:
- Mano interna: dedo índice a lo largo de la parte inferior de la clavícula ( por parte externa en el hueco que deja, por su concavidad) y borde anterior, pulgar por detrás (por trapecio, espina escápula). Antebrazo del terapeuta totalmente perpendicular.
- Mano externa: en el codo, por debajo del olécranon.
La mano interna lleva la clavícula a posterior y la mano externa hace movimientos circulares hacia atrás (en sentido anteroposterior) del codo para abrir por delante la interlínea y cerrar un poco por detrás.
Haces fuerza con la flexión de la art. metacarpofalángica del dedo índice.
2- Disfunción en rotación posterior de la clavícula
o Es una hipomovilidad al movimiento accesorio de rotación anterior de la clavícula
o Patologías típicas a las que se suele asociar: postural (cierre anterior, trabajo...), traumática (saque de tenis,...) y también asociada a lesiones ligamentosas (ligamento conoide).
o Se puede producir un espasmo del ECOM, subclavio y redondo mayor (que fija en bascula externa el omoplato), pudiendo encontrar hipotonía del haz clavicular del pectoral mayor y deltoides anterior.
o Es frecuente su asociación a disfunciones en posterioridad de la cabeza del húmero y disfunción en superioridad de la articulación esternocostoclavicular.
o Se suele caracterizar por:
Restricción de movilidad (hipomovilidad)
- Restricción de la extensión del hombro
- Restricción de la aducción de hombro (mano-espalda) y también posiblemente abducción > 90º
- Restricción de rotación interna de hombro (con brazo en abducción).
- Restricción a la anteposición del muñón del hombro.
Dolor: en extensión y aducción de hombro (e incluso abducción de hombro > 90º) y también al movimiento mano-cabeza.
Alteración de la calidad del movimiento: ruidos articulares (chasquidos).
Se produce un avance de la 1ª costilla debido al aumento de tensión sobre el ligamento costoclavicular produciéndose de este modo una restricción de movilidad a la rotación homolateral y lateroflexión contralateral de la cabeza (en final de movimiento)(lo contrario que lo anterior).
- Deslizamiento anterior y posterior (mov. accesorio)
P: DS, con la mano del brazo a tratar sobre la barriga.
F: Homolateral:
- Mano externa: presa en pinza fijando acromion.
- Mano interna: presa en pinza cogiendo la clavícula por la parte distal. Se realiza un movimiento de deslizamiento hacia posterior / anterior (vuelta al reposo)
- Técnica fisiológica de corrección de la rotación posterior de clavícula (técnica articulatoria): (busco anteriorizarlo).
P: SD, flexión de 90º de hombro y codo. RI hombro.
F: Homolateral:
- Mano interna: art. MCF del 2º dedo (con la almohadilla) por delante del trapecio (lo arrastro para atrás para buscar el borde posterior de la clavícula) para colocarse por detrás de la clavícula y arrastra los tejidos hacia delante. Estamos en la parte convexa de la clávicula. Antebrazo perpendicular.
- Mano externa: en el codo, por debajo del olécranon y realiza círculos hacia delante.
Igual que la anterior pero con los círculos (en sentido posteroanterior) hacia delante.
Codo verticalizado sobre la clavícula. Empujamos con la mano interna hacia anterior.
3-DISFUNCIONES DE LA ARTIC. ESTERNOCOSTOCLAVICULAR:
1. Disfunción en anterioridad
o Es una hipomovilidad al movimiento accesorio antero-posterior de la clavícula
o Patologías típicas a las que se suele asociar: traumática (“Whiplash” → “latigazo cervical” en hiperextensión cervical), además de esguince de ligamentos.
o Es frecuente su asociación a disfunciones en anterioridad de la cabeza del húmero y rotación anterior de la clavícula. La clavícula sobresale un poco más aunque ello no tiene por que dar la disfunción o tal vez haya disfunción sin signos visibles.
o Se suele caracterizar por:
Restricción de movilidad (hipomovilidad):
- Restricción de la aducción-abducción horizontal del hombro
- Restricción de la ante- y retroposición del muñón del hombro
- Ligera restricción de la flexión y abd. del hombro.
Alteración de la calidad del movimiento: ruidos articulares (chasquidos).
Dolor: en abducción y rotación externa de hombro y también al movimiento mano-cabeza.
Se suele asociar a ligera disfunción en anterioridad-inferioridad de la 1era costilla. (p.ej.: whiplash en 1era costilla).Debido a arrastre por el ligamento costoclavicular produciéndose de ese modo una restricción de movilidad de rotación HL y CL de la cabeza (en final de la amplitud).
TÉCNICA DE TTO
- Deslizamiento craneal (mov. accesorio)
P: DS, brazo relajado y mano sobre barriga.
F: Homolateral:
- Mano medial: pulgar en la parte inferior de la clavícula en la parte más proximal; 4 dedos por la parte superior de la clavícula-
- Mano lateral: Desciende el muñón del hombro y así aumenta el ascenso de la clavícula.
- Realizamos deslizamientos hacia craneal haciendo la fuerza con el pulgar.
- Técnica de HVLAT
P: DS. Abd hombro 60˚.
F: Homolateral, en espacio toracobraquial.
- Mano externa: coge el brazo por la axila, extremo proximal del húmero. Hacemos una tracción hacia el techo.
- Mano interna: eminencia hipotenar sobre la extremidad anterior de la articulación, sobre la clavícula en cara interna (no en interlínea), sin tocar el esternón.
Con la mano interna traccionamos hacia el techo y con la mano externa empujamos la clavícula en dirección al suelo y un poco hacia arriba. Después de buscar la barrera del movimiento hacemos el “clack” .
2. Disfunción en superioridad.
o Es una hipomovilidad al movimiento accesorio cráneo-caudal de la clavícula.
o Patologías típicas a las que se suele asociar: traumática (whiplash: latigazo cervical), caída sobre el hombro y arrastrar sobre él, el peso del cuerpo.
o Se puede producir un espasmo del ECOM, esternohioideo, pudiendo encontrar hipotonía del haz clavicular del pectoral mayor y subclavio.
o Es frecuente su asociación a disfunciones en posterioridad de la cabeza del húmero y rotación posterior de la clavícula, poco frecuentes.
o Se suele caracterizar por:
Restricción de movilidad (hipomovilidad)
- Restricción de la flexión del hombro (> 120º)
- Restricción de la abducción de hombro (> 120º)
- Restricción al ascenso del muñón del hombro.
Dolor en abducción de hombro > 120º y a la elevación del muñón del hombro.
Alteración de la calidad del movimiento: ruidos articulares (chasquidos).
Se suele asociar a disfunción posterosuperior de la 1era costilla debido al arrastre que se realiza de la primera costilla, se produce un retroceso de la 1ª costilla a la disminución de tensión sobre lig. Costoclavicular produciéndose de este modo una restricción de movilidad y rotación contralateral y lateroflexión homolateral de cabeza (en final de amplitud).
TÉCNICA DE TTO
- Deslizamiento cráneo-caudal (mov. accesorio)
P: DS, brazo relajado y mano sobre la barriba.
F: Homolateral:
- Mano interna: pulgar en la parte inferior de la clavícula en la parte más proximal; 4 dedos por la parte superior de la clavícula.
- Mano externa: Desciende el muñón del hombro y así aumenta el ascenso de la clavícula.
- Realizamos deslizamientos hacia craneal y caudal haciendo la fuerza con el pulgar y los 4 dedos respectivamente.
- Técnica de HVLAT.
P: DL sobre el lado sano, con el codo sano flexionado y la mano bajo la cabeza.
F: Detrás del paciente:
- Mano craneal: por debajo de la cara del paciente para provocar ligera inclinación lateral hacia el terapeuta, sobre parietal, temporal y maxilar superior. NUNCA sobre maxilar inferior.
- Mano caudal: apoyo eminencia hipotenar sobre la parte superior de la clavícula por el extremo interno. Dirigimos antebrazo (hacia abajo y adelante ) en dirección de la corrección del movimiento.
La mano caudal eleva un poco la cabeza y la mano craneal busca la barrera
descendiendo y realizamos el “clack”.
Puedo aplastar con nuestro cuerpo el muñón del hombro, lo subo y lo empujo hacia abajo.
PATRÓN CAPSULAR:
Afectación de la cápsula y ligamentos, de cualquier origen. Cuando se afecta la cápsula, se afectan sus movimientos.
Patrón capsular glenohumeral RE>ABD>RI
CASO CLÍNICO
Delante de cualquier caso clínico lo importante es seguir estos pasos (están desarrollados en teoría).
1. Posición del paciente y segmento.
2. Tipo de dirección.
3. Magnitud de la fuerza y Amplitud de la oscilación: Para obtener el grado de movilidad.
4. Velocidad y ritmo
5. Número de repeticiones.
*Los importantes son los tres primeros.
Se trata de una mujer con una capsulitis retráctil en fase II, fase rígida de evolución con déficit de movilidad en ABD glenohumeral a 60º y disminución deslizamiento cráneo-caudal.
R1:es donde empieza la resistencia (en +/- 20º) en curva patológica.
En curva de movimiento normal sin patología empezaría en +/- 160º.
Fase II: es un dato importante, nos dice que no hay dolor pero sí rigidez, asociada a veces a algoneurodistrofia, distrofia simpaticorefleja (SUDDECK).
En Fase I: habría mucho dolor y poca limitación de movimientos.
En Fase III: Va ganando movilidad, con la fisioterapia se consigue una disminución del riesgo de secuelas de movilidad.
* En esta gráfica no aparece representado el dolor.
- + déficit RE.
- Sin déficit de deslizamiento PA escapulohumeral.
1. Posición del paciente: DS.
Posición segmento: ABD 60º + RE de hombro.
2. Tipo de dirección: (articulación y tipo de deslizamiento)
Articulación glenohumeral. Deslizamiento caudo-craneal.
3. Grado de movimiento; grado IV. Trabajamos en grado IV porque trabajamos al límite de la resistencia para ganar amplitud articular (Tenemos en cuenta que al estar en Fase II el paciente ya no siente tanto dolor).
Amplitud de la oscilación: Por ejemplo:
-de 50 a 60º de amplitud articular más movimientos accesorios. (oscil/oscil)
- Oscilatorio de 50-60º + Movimiento accesorio sostenido (oscil/sost)
-A 60º + movimientos accesorios. (sost/oscil)
(El que subiría un poco más la dosis sería el oscilatorio/oscilatorio)
*También observo que la paciente tiene un déficit en la RE del hombro, pero hago el test Anteroposterior (AP) y no noto déficit, ¿a que podría ser debido esto?:
Razones Biomecánicas:
-Disfunción en anterioridad de la clavícula.
-Disfunción en superioridad del la esternocostoclavicular. (porque no quiere bajar a caudal y un poco a anterior).
CASO PRÁCTICO
Continuación caso. : Curva carga deformación de la arituclación esternocostoclavicular.
Deslizamiento cráneo – caudal de la articulación esternocostoclavicular.
- Déficit RP clavícula-
- Déficit descenso art. esternocostoclavicular.
- Déficit RE glenohumeral (60º pasivo)
Hay hipomovilidad
A la mitad del movimiento le empieza a doler hasta grado 3/10 en EVA.
Lo normal/fisiológico sería que hubiera un deslizamiento de 1cm.
Se representan 2 curvas, la de resistencia y la de dolor.
En este caso en la magnitud de la fuerza llegaríamos a grado IV para ganar amplitud articular ya que en el caso que tenemos hay un tipo de dolor que cuando se actúa sobre se produce una disminución del mismo (no podríamos hacer lo mismo si se tratar de un dolor de tipo inflamatorio).
DOSIFICACIÓN DEL TTO.
- Grado de movimiento.
En dolor mecánico y nocioceptivo podemos trabajar con dolor hasta la tolerancia del paciente.
Grado III / III+ / grado IV, según tolerancia.
Oscilatorio/oscilatorio
Oscilatorio/sostenido
Sostenido/oscilatorio
- Tipo y dirección del movimiento.
Deslizamiento cráneo-caudal articulación esterno-costoclavicular.
ABD a 60º (así la esternocostoclavicular va más a caudal) + Movilización pasiva en RE glenohumeral.
- Posición del paciente y del segmento.
P: DS
Seg.: - posición de la glenohumeral.
- cuello: no inclinación lateral porque no dejaremos bajar la clavícula.
Repeticiones.
10 repeticiones: 60º glenohumeral sostenida, oscilatoria en grado IV.
El paciente al día siguiente nos dice que tiene dolor a las 2 horas después de la movilización. Tendríamos que bajar la dosis, podríamos:
- Menos repeticiones.
- Disminuir el grado.
- 50º glenohumeral sostenida.
1. Testar; “subir los hombros”
2. ABD con RE 60º
Fisiológico: sostenido.
Clavícula: accesorio; movilización con el borde cubital (pisiforme)
Distintas combinaciones de movimiento fisiológico / accesorio:
ABD horizontal + desliz anterior
ADD + deslizamiento craneal.
ADD horizontal + deslizamiento posterior.
RI + deslizamiento posterior.
RE+ deslizamiento anterior
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