SISTEMA LINFÁTICO
- Anatomía
- Fisiología
- Fisiopatología
HISTORIA
En la antigüedad se intuyó lo que era el sistema linfático:
o Hipócrates (460-377 a.C.): “sangre blanca”.
o Aristóteles (384-322 a.C.): “líquido incoloro”.
o Herófilos: “glandulas”.
o Galeno (131-201): “teoría de la circulación”.
S. XVII: Se descubrió el sist linfático:
o Gaspare Aselli (1581-1626) relaciono el sist linfático con la digestión. Cuando estamos en ayunas los vasos linfáticos son muy estrechos.
o Jean Pecquet (1651) ductus torácicus, cisterna de Chyly o Pecquet.
S.XVIII: Olf Ruckbeck y Thomas Bartholin recogieron los estudios anteriores y observaron que el sist linfático era una unidad funcional importante, con estructuras con función inmunitaria y no solo un conjunto de vías y glándulas.
o Olf Rucbeck “glándula acuosa”. Todos los vasos pasan por un nódulo.
o Bentholis “vasa limphatica”. Recibe el nombre de limpha, limpio, transparente.
o Mascagni hizo cartografías del SL, inyecciones de mercurio en cadáveres.
S.XIX: fue el PERFECCIONAMIENTO, es el siglo en el que la medicina hace un resurgimiento muy importante.
o Sappey/ Testut: son 2 anatomistas muy importantes. Introducen el S.L. en libros (anatomía)
o Starling: “ El exceso de filtración q no es reabsorbido por el capilar venoso determina la carga linfática”. Estudio la fisiologia del S.L.
3 sistemas circulatorios: sistema arterial lleva nutrientes a los tejidos, el sistema venoso y el sistema linfático son de recogida.
El culpable de que aparezca una edema es el SL.
o Kapossi: investigador muy importante, estudió características de la patología linfática. Patología de los grandes linfedemas sobretodo del M.I.
A final del s.XIX el Dr. Winiwarter (1848-1917), cirujano australiano desarrolló un método de tratamiento de los grandes edemas:
- Masaje suave de proximal o distal.
- Aplicación de medidas compresivas. (para contener).
- Elevación postural, por el tema de la presión.
El s. XX es importante la existencia de aparatos y se descubrió la FUNCIÓN y la FORMA del Sistema Linfático.
- Vodder (FTP), intuyeron que habia solución al problema linfático.
- Foldi siguió el método de Vodder.
- Leduc (lo estudiaremos a nivel práctico).
- Missin, descubrió el linfagión, unidad independiente.
- En los años 30 Emil y Estrid Vodder: DLM.
“Linfa papel nutritivo y regenerador de tejidos del cuerpo”
La linfa es un líquido que transporta residuos y proteínas plasmáticas del medio intersticial.
o Leduc: fue a buscar las dos funciones básicas del SL, pero hasta el 1988 con la linfoescintigrafía (introducción de una sustancia) no se pudo probar científicamente sus dos técnicas: la de llamada y la de recogida.
Características en común:
A la palpación notaban unos nódulos (bultos) aumentados de tamaño y dolian a la palpación y empezaron a masajear y a tocar unos nódulos.
Se demostro que el drenaje linfático actuaba y mejoraba sobre trofismo de los tejidos, acne y cicatrices.
LEDUC, demostró con técnicas manuales, la reabsorción de proteínas. Cuando ya hay daño estructural no podemos actuar.
JEAN CLAUDE FERNANDEZ
o ¿Aspiración? No le gusta, no sirve para nada.
o Evacuación
o Modificación de la presión. Las presiones se tienen que modificar, no tiene que ser una presión fuerte para evitar la hiperermia, enrojecimiento, aumentamos la carga linfática y no queremos. Pero la presión se modifica según la zona a tratar y según la patología.
o Estudios en función de las patologías.
Es importante:
o Posición.
o Respiración diafragmática.
o Ejercicio físico.
o Vendas.
o Presoterapia.
Leduc a nivel proximal y a nivel distal aspiración y arrastre.
Jean Claude-Fernandez empieza a nivel del edema y reabsorbe.
El drenaje linfático mejora la función del S.L., pero no cambia la estructura. Si los capilares han perdido la estructura, ya no se puede mejorar, pero puedes enseñar aprender a mejorar el resto que no está dañado estructuralmente.
Elefantiasis-> no podemos hacer practicamente nada.
Hasta ahora hemos visto la escuela de Vodder, la de Leduc y la de Jean-Claude Fernandez. Pero entre las escuelas hay diferencias en sus teorías.
Por ejemplo:
o Vodder enseña maniobras parara trabajar el SL profundo.
Pero las otras dos escuelas defienden q es imposible llegar al SL profundo.
o Leduc enseña la maniobra de llamada o de aspiración.
“Unidades de mama” Equipo multidisciplinario
Tratamiento de elección en edemas linfoestáticos
Sintomático e imprescindible.
“ No vamos a curar, intentamos reducir y prevenir. No trabajamos sobre la causa, sino sobre los síntomas. Imprescindible porque si no prevenimos, si no no reducimos el problema, éste va aumentando. El enfoque tiene que ser positivo”.
INVESTIGACIONES
- Regeneración linfática, no se regenera, pero se puede abrir más vías accesorias.
- Genética (linfedemas congénitos).
- ONCOLOGÍA
- Destrucción de los puentes de fibrina.
- En las diferentes patologías.
- Insuficiencia venosa crónica.
- A nivel estético no hay nada demostrado. (preso, medias).
- El drenaje linfático es muy útil en úlceras y quemaduras.
INTRODUCCIÓN
El drenaje linfático manual es una técnica especial de masaje que lo que hace es activar la circulación linfática, subcutánea fundamentalmente, y accionar el automatismo de vasos y ganglios linfáticos, para mejorar la eliminación de líquido intersticial y la linfa. El drenaje se realiza en el sistema linfático superficial, por tanto la presión será menor que con un masaje deplectivo. La piel se estira porque el tejido linfático está unido al tejido conjuntivo.
ANATOMÍA
Angiología: sistema circulatorio
El sistema venoso y el sistema linfático constituyen la circulación de retorno.
El sistema linfático es un componente circulatorio, que por medio de un fluido llamado linfa, se encarga de mantener el equilibrio osmótico en el espacio intersticial, recolecta las grasas absorbidas en el intestino delgado, interviene en la maduración y producción de los linfocitos B y T y filtra los cuerpos extraños y gérmenes que ingresan a la sangre.
Embriología:
A los 16 días fetales aparece una circulación extraembrionaria, a los 19d una circulación intraembrionario, y a los 23d fetales aparece el primer latido cardiaco.A la sexta semana aparecen los senos linfáticos: el yugular, el ilíaco (dos superficiales) y el retroperitoneal (quilo).
Reemplazados por los nódulos al tercer mes de embarazo.
LEY DE EQUILIBRIO DE STARLING (Homeostasis tisular)
Starling: El exceso de filtración que no es reabsorbido por el capilar venoso, determina la carga linfática.
“El volumen de líquido que sale a la circulación a través de los capilares sanguineos (arteriales), es igual al volumen de líquido que es devuelto al corazón por la CV (capilares venosos) y la C. Linfática.
Si esto no ocurre va a haber un aumento de la presión intersticial y va a aparecer un edema.
CA = CV + CL
Filtración= reabsorción
Causas del edema: exceso de filtración, falta de reabsorción, mezcla de los dos anteriores.
Tipos de edemas: edemas matutinos (cara y ojos hinchados al despertarnos), edemas en los tobillos (al acostarnos), edemas hormonales (menstruación), etc.
VENAS ( SISTEMA VENOSO).
De mayor a menor tamaño: vena - arteria - vaso linfático.
o TÚNICA ADVENTICIA (Capa externa): la subclavia es la vena q tiene la adventícia más importante.
o TÚNICA MEDIA (Capa muscular): la contracción venosa es la más débil que la arterial. Las venas del cerebro y de los huesos y las vénulas no tiene capacidad de contracción.
o TÚNICA ÍNTIMA: Capa más interna de endotelio. Células endoteliales, con una membrana basal que previene la formación de trombos.
En la extremidad inferior hay más válvulas. El S.linfático tiene más válvulas que el venoso, para favorecer el retorno. A nivel distal hay más que a nivel proximal porque está más lejos del corazón.
La vena cava y la vena porta son muy grandes, no tienen válvulas, no las necesitan. Todas las venas cercanas al corazón no tienen válvulas.
Una persona joven tiene más válvulas que una persona mayor.
Hay mucho más SL superficial que profundo (por encima de la fascia y la musculatura). En cambio, en el SV hay mucho más profundo que superficial. Por ello el edema será superficial y trabajaremos sobre el S.L. En cambio, en el S.V. es al revés.
+ Dos venas por arteria.
+ Venas profundas (subfasciales) transportan el 80% del volumen venoso.
+ Venas superficiales (subcutáneas) drenan en las venas profundas a través de los conductos perforantes.
+ En los MMII 1/10 de la sangre es drenada en las venas superficiales ¡VARICES!
Funcionalmente
Las dificultades de la circulación venosa:
- Peso: el paso de decúbito a bipedestación provoca un aumento de 500cc de sangre en las venas del miembro inferior.
- Compresiones internas o externas (útero caído, tumor abdominal, embarazo, ropa ajustada..) comprometen el retorno venoso. Dificultan el retorno.
Facilitadores:
- Válvulas más distales: se oponen al reflujo.
- Musculatura lisa, debil en las pequeñas, fuerte en las venas esplácnicas (función de reserva) son capaces de vaciar su contenido en 20’’
- Arterias: latidos arteriales, contracción pasiva.
- Corazón: aspiración, final de la sístole.
- Diafragma: la inspiración.
- La gravedad. Depende de la posición del paciente.
- Músculos
o Vena plantar profunda (25ml): compresión mecánica (bóveda) del peso durante el paso y abducción. Primer dedo. Flexores plantares.
“la inmovilización prolongada elentece la circulación venosa favoreciendo las trombosis venosa”. (coágulo sanguíneo en una vena del cuerpo).
La circulación venosa drena mucho más que la linfática:
o Persona sedentaria, 6000l de sangre/día (líquidos….)
o Linfático 2,5 – 25 l/día (proteínas, lípidos…)
Sistema Linfático
VASOS: Recorrido del S.L: Capilares (absorción) Precolectores Colectores aferentes Nódulos (gánglios) Colectores eferentes Troncos linfáticos Venas (Términos).
El sistema linfático se extiende por todo el organismo en forma de red, paralelo a los vasos sanguíneos y lleva el sentido de la circulación venosa.
Los vasos linfáticos llevan la linfa que se forma en los tejidos hacia el sistema venoso, donde desemboca, concretamente en la base del cuello, en el ángulo entre las venas yugular interna y subclavia, llamado términos. Este sistema se va adaptando a la cantidad de linfa que se forme de forma que frecuencia y amplitud de pulsaciones de los linfangiones aumenta a más linfa, por lo que cuando se alteran los equilibrios de Starling actúa de válvula de seguridad o mecanismo compensador (mantiene la homeostasis y actúa como mecanismo de defensa.
Canales prelinfáticos.
Nos son vasos porque no tienen ni forma ni capa endotelial, pero conducen el líquido intersticial o prelinfa hacia los capilares linfáticos. Son pequeños canales entre las fibras y la sustancia fundamental del tejido conjuntivo que se encuentra entre los diferentes tejidos orgánicos y por donde se mueve la prelinfa.
Capilares.
Son el inicio del sistema linfático vascular. Se llaman también vasos linfáticos iniciales. Están presentes por todo el organismo, excepto en sustancia ósea, cartílago, pelos, uñas y sistema nervioso central. Comienzan en forma de saco ciego o tubo cerrado y se van uniendo como los dedos de un guante, para dar lugar a los vasos colectores. Se intercomunican formando una red tubular. Tienen una capa de células endoteliales, dispuestas en una sola capa y carecen de membrana basal que les de solidez, cuyos bordes están superpuestos. En reposo están más o menos inactivos. Los bordes libres de estas células están unidos a las fibras del tejido conjuntivo mediante unos filamentos de ácido hialurónico (Zónula adherens). Normalmente se forma 1-2 litros de linfa, si esta cantidad aumenta los bordes libres ceden para que entre liquido y los bordes sujetos se mantienen firmes. Este mecanismo de apertura se llama swinging flaps (Zónula occludens). Entra mucha linfa y partículas de gran tamaño como proteínas etc., que no podrían salir de otro modo de los tejidos. Estos finos capilares se comunican con los precolectores linfáticos formando una red y que ya presentan válvulas dando lugar a los linfangiones o angiones linfáticos. Los filamentos constituyen pequeñas válvulas en la pared.
Poner en tensión los filamentos y cambio de presión debido a que no hay válvulas ni musculatura lisa.
Precolectores y Colectores (más fuertes y más grandes).
Anatomía:
o Capa externa. Fibras de colágeno
o Capa media: muscular.
o Capa interna: células endoteliales membrana basal continua. Característica común a las venas, tromboresistente, es muy dificil que se forme un trombo.
Conectados a la red capilar están los precolectores linfáticos con función parecida a los capilares y que comunican con vasos de mayor calibre: los colectores linfáticos. Ambos poseen válvulas para que la linfa solo circule en un sentido. Los colectores aferentes llevan la linfa desde los capilares hasta los ganglios. Se caracterizan por tener válvulas que delimitan los angiones o linfangiones. A la salida del ganglio se encuentran los colectores eferentes que también tienen válvulas.
Linfangiones o angiones linfáticos:
Son las porciones de vaso linfático entre dos válvulas consecutivas. Tienen aspecto de rosario y están rodeados por finas fibras musculares lisas y receptores nerviosos, que cuando aprecian dilatación, cuando se llena de linfa se contraen automáticamente para irla desplazando. Con las manipulaciones del DLM se estiran longitudinalmente y transversalmente estos angiones, estimulándose su automatismo. Con masajes vigorosos se produciría un espasmo que entorpecería el drenaje de la linfa. Estos linfangiones se contraen de forma automática 6-12 veces minuto, con una pausa de llenado de 5-6 segundos, y una presión de 15-55 mm Hg. Si aumenta la prelinfa, aumenta la actividad de los linfangiones. Entre los colectores hay también ramas colaterales que los unen, que ayudan en caso de lesión. Es peor cuando se extirpa una cadena ganglionar porque las vías colaterales no son muy numerosas ni están siempre presentes. Ej: la linfa que sube por el brazo no va toda a los ganglios de la axila, sino que una parte va por colaterales a términos. Otras veces la linfa utiliza redes capilares cutáneas o bien se forman nuevos vasos linfáticos que unen las terminaciones que han quedado libres de forma traumática. Pero estas intercomunicaciones pueden no ser suficientes para evitar el entorpecimiento y así el linfedema. Por tanto es necesario el DLM.
Su ritmo de contracción pulsátil se estimula:
– Distensión de la pared, al llenarse por ej. de linfa.
– Pulso de arterias próximas.
– Movimientos activos y pasivos de músculos circundantes.
– Traumatismos.
– Contenido de potasio de la linfa.
– Prostaglandinas, histamina, serotonina.
– Movimientos respiratorios.
– Suaves manipulaciones de DLM.
Troncos linfáticos terminales.
Tienen también válvulas y a través de ellos la linfa pasa al sistema venoso por los ángulos entre venas yugular interna y subclavia, llamados términos. Al términos izquierdo desemboca el conducto torácico y en el derecho el conducto linfático derecho, donde llegan los troncos linfáticos yugular, subclavio y broncomediastínicos derechos. El conducto torácico es el tronco linfático más grande del cuerpo con un grosor de medio cm. y se forma a partir de los troncos linfáticos lumbares y tronco intestinal. Ambos troncos se unen en la cisterna de Pecquet entre D10 y L2 y sube por delante de la columna vertebral.
ÓRGANOS:
El sistema linfático está formado por una serie de órganos y un sistema tubular de vasos linfáticos.
– Amigdalas (Anillo linfático de Waldeyer). Órganos linfáticos situados en la faringe que contienen numerosos folículos linfáticos. Son pequeñas al nacimiento, aumentan a los cinco años y luego se reducen.
Contienen linfocitos que reaccionan rápidamente ante la presencia de microorganismos.
Función: proteger al organismo de gérmenes (virus, bacterias, hongos) que pueden ingresar por las cavidades bucal y nasal.
Dos palatinas, a los lados del istmo.
Dos tubáricas (importantes), alojadas en el extremo faríngeo de las trompas de Eustaquio. Infecciones como la otitis son provocadas por las tubáricas.
Una faríngea, situada en el techo de la faringe.
Una lingual, ubicada en la base de la lengua.
– Timo (linfocitos T). El timo ocupa el espacio mediastínico entre corazón y esternón. El desarrollo se inicia en la etapa fetal hasta la pubertad (atrofia). Pequeña glándula linfática formada por dos lóbulos.
1. Sistema Inmunitario
2. Desarrollo glándulas sexuales y crecimiento. Máx desarrollo pubertad (40g).
– Bazo (órgano inmunitario central). Importante. El bazo (200 gramos), está por debajo del diafragma, en el lado izquierdo y detrás del estomago.
Funciones:
• Destrucción de los glóbulos rojos envejecidos o dañados.
• Reserva de sangre.
• Producir la maduración de monocitos, que luego se transforman en macrofagos.
• Filtro de sangre y de tejido linfático.
• Defensivo: produce linfocitos, sintetizan las proteínas que favorecen la fagocitosis.
• Reserva de hierro.
* flato contracción importante del bazo.
– Médula ósea roja: se forman las células sanguíneas y los linfocitos. En la cavidad de los huesos fundamentalmente costillas, cuerpos vertebrales, esternón y huesos cortos de pies y manos
– Placas de Peyer (Defensas del intestino grueso y apéndice).
GANGLIOS LINFÁTICOS Forma y color / Volumen / Estructura
Se localizan entre los vasos linfáticos y tienen una importante función defensivoinmunitaria. Su tamaño varía entre una lenteja y una alubia y pueden ser ovalados, arriñonados etc. Hay entre 600-700, y la mayoría se encuentra en la parte superior del cuerpo sobre todo en cuello. Actúan:
• Como filtros de la linfa, enlenteciendo su movimiento, para que actúen los macrófagos frente a las sustancias nocivas, asi que cualquier tto según Leduc empieza en los nódulos para acelerar la circulación. Cuando hay infección se inflaman, enlenteciéndose aun más el paso de la linfa para evitar que se disemine la infección. Por tanto en infección aguda está contraindicado el DLM.
• También son depósitos de linfa, por lo que habrá que vaciarlos en el tratamiento.
• Son formadores de linfocitos, por tanto forman parte esencial del sistema inmunitario (anticuerpos).
• Regulan la concentración proteica de la linfa, diluyéndola o concentrándola según el caso. Están muy vascularizados. La sangre tiene mas concentración proteica que la linfa, el líquido pasa a la sangre.
No hay colector que no pase por un nódulo, entran muchos pero sólo sale uno.
A nivel profundo van aislados a lo largo de los vasos, a nivel superficial van en grupo y siempre se colocan a nivel de las articulaciones.
Se ubican en la cabeza, todo el cuello, extremidades, tórax, abdomen y pelvis.
Están rodeados por una cápsula externa de tejido conectivo.
En su interior presenta una corteza con folículos linfoides primarios que se transforman en secundarios, ante la presencia de gérmenes.
Poseen una formación clara denominada “centro germinal” que contiene abundantes linfocitos B.
Puede haber folículos primarios que no posean esos centros germinales, ya que aparecen ante la presencia de antígenos, donde se transforman en secundarios para iniciar una respuesta inmunitaria.
En dirección hacia el centro del ganglio aparece la paracorteza rica en linfocitos T.
SISTEMA INTERSTICIAL
Se encuentra en el espacio intercelular. Por el circulan todas las sustancias que se intercambian con la sangre y células titulares. Formado por: células de tejido conjuntivo, sustancia fundamental (agua, minerales, electrolitos, proteínas, mucopolisacaridos). Está en estado coloide si tiene poco agua y en estado liquido cuando hay mucha, donde las moléculas se transportan mejor (por vibraciones suaves puede pasar de gel a liquido).
LA LINFA
La linfa es un líquido claro que varía de color según las partículas (depende del lugar donde se forme), aunque es ligeramente amarilla. Circula 5-6 veces más despacio que la sangre, Ej. La linfa formada en un pie tarda 10 minutos en llegar a términos.
Todos los elementos que la componen constituyen la carga linfática:
Masa líquida. Es agua más electrolitos filtrada por los capilares sanguíneos.
Proteínas. Proceden del torrente circulatorio, del plasma, por eso los edemas por mal drenaje de la vía linfática son edemas hiperproteicos o linfoestáticos como los linfedemas y tienen complicaciones que no tienen los edemas linfodinámicos que son hipoproteicos. Por tanto una función muy importante del sistema linfático es devolver las proteínas plasmáticas al torrente circulatorio.
Grasas. Son los quilomicrones que proceden del intestino.
Restos de células muertas, bacterias, células malignas (cáncer) etc.
Células del torrente sanguíneo como algún glóbulo rojo, monocitos, Linfoncitos T y macrófagos…
Estos se encuentran en el espacio intersticial formando la prelinfa, que pasa a denominarse linfa al penetrar en los vasos linfáticos.
Mediante diferencias de presiones es como se produce la salida de líquido de los capilares sanguíneos y su posterior reabsorción. El 10% del total es el que va a penetrar en el sistema linfático. El 90% restante lo hace vía sanguínea. Cuando hay encharcamiento este sistema aumenta 10-15 veces la capacidad de transporte y con el DLM todavía ayudamos más.
FISIOLOGÍA
Filtración: Lo que sale de capilares arteriales.
Reabsorción: Lo que entra en capilares venosos y linfáticos.
Dentro del capilar hay una presión de agua más la presión osmótica o oncótica (presión que ejercen las aminoácidos dentro del capilar) y esta suma nos hace filtrar el agua y las moléculas de aminoácidos más pequeñas hacia el líquido intersticial mediante la filtración . Las venas reabsorben todos los productos de desecho (proteínas pequeñas más líquido) salvo las moléculas más grandes desechadas por las células: EVACUACIÓN LINFÁTICA DE REABSORCIÓN.
Capilar arterial Capilar venoso
Presión en capilares:
P. Agua........
P. Osmótica..
....+ 30 mm Hg.(T)
....¬ 25 mm Hg.(T)
.....+ 20mm Hg.(T)
.....- 25mm Hg.(T)
Sale líquido de la arteria
y entra en la vena
Presión en tejidos:
P. Tisular....
P. Osmótica..
.....- 2mm Hg........
.....+ 4mm Hg........
.....- 2mm Hg..........
.....+4mm Hg..........
Filtración = 7 Torr. Reabsorción= -3Torr.
Las proteínas son hidrófilas, tienden a coger agua actúan como sales por lo que los diuréticos no favorecen la reabsorción de edemas sino que harían un efecto rebote. Si en capilar venoso disminuye la P. Osmótica saldrá agua y provocará un edema y viceversa en el arterial. Existe un desequilibrio natural ( Filtración y reabsorción ) la diferencia es tomada por el sistema linfático, si existe un problema en un lado u otro dará lugar a un edema.
La concentración de presiones en los tejidos es menor que en los capilares por lo que el efecto hidrófilo de las proteínas en ellos hacen que se tiendan a reabsorber los edemas.
Aumento de la presión tisular, aumento de la reabsorción. Presión máxima 30-40 mmHg.
Aumento de proteínas en el tejido, aumento de la filtración.
EDEMAS
Edema es un estado de hinchazón visible y palpable en una parte del cuerpo causada por un acumulo de líquido en el espacio entre células (intersticial o intercelular o extracelular). Normalmente entre las fascias musculares y la piel, siendo poco frecuentes debajo de las fascias.
Causas de edema:
1- Aumento de la presión hidrostática capilar tanto venosa como arterial: aumenta la filtración, el grifo se abriera a tope, el vaso se va llenando hasta que lo satura y derrama, pero la evacuación es igual. Si aumenta la presión del agua aumenta la filtración y si disminuye la concentración de proteínas es decir la presión osmótica también aumenta la filtración (al disminuir). Este tipo de patología aparece de origen vascular normalmente lo denominamos flebedema.
Aumenta la presión hidrostática a nivel arterial por encima de 30 Tor y por encima de 20 Tor a nivel venoso.
Si aumenta la presión del agua es por problemas vasculares:
Varices: pueden dar disminución de la eficacia del vaso debido a una insuficiencia valvular lo que lleva a reflujos sanguíneos lo que provoca una dilatación del vaso venoso, aumentando la permeabilidad de la pared a las proteínas grandes y otros componentes que en condiciones normales no deberían salir. La presión osmótica en tejidos aumenta y se va a dar una filtración de líquidos hacia el líquido intersticial aumentando la presión hidrostática de tejido.
Flebitis: existe un gran obstáculo al retorno venoso y el proceso es igual al anterior, existe un reflujo lo que provoca una dilatación del vaso y permeabilidad que aumenta la emigración de proteínas.
Insuficiencia cardíaca derecha: aumenta la presión venosa en troncos venosos grandes, desacelerando la corriente de retorno. La presión del agua aumenta, aumenta también las concentraciones de Na y K en el líquido intersticial igualmente si aumenta la presión osmótica en el líquido intersticial generalmente dará flebedema de miembros inferiores. Será un edema de agua con Na y K y con el tiempo se transformará en linfedema como casi todos los flebedemas.
Insuficiencia cardíaca izquierda.: disminución del ventrículo izquierdo que conlleva a una desaceleración a nivel de circulación pulmonar, pudiendo provocar un edema de pulmón y a la larga también una insuficiencia derecha. COR PULMONALE.
Todos los flebedemas disminuyen en declive, se agravan en bipedestación y nos da un Godet positivo(la presión del dedo se sostiene) o fóvea. Típico en varices de safena y en flebitis y en insuficiencia cardíaca.
2- Disminución de la presión oncótica por debajo de 25 tors. Por disminución de la concentración de proteínas en sangre (hipoproteinemia). También provocará el aumento de la filtración y disminuyendo la reabsorción, llevando a una aparición de edema de carencia o Kwashiorkor que se da en hipoproteinemias y en desnutriciones.
• Dietas bajas en proteínas (3er mundo)
• Enfermedades de diferentes órganos:
- Síndrome nefrótico. Se pierden proteínas plasmáticas por orina. El edema se inicia en el rostro. Contraindicado el DLM.
- Hepatopatias que cursen con disminución en la síntesis de albúmina.
- Enteropatías linfostáticas. Los linfáticos intestinales se hiperplasian y hay edema en la pared intestinal y heces diarreicas. El DLM abdominal profundo da buenos resultados, junto con Ej. respiratorios y dieta con grasas de cadena corta.
3- Aumento de la permeabilidad de los capilares sanguíneos, saliendo más líquido al espacio intersticial, como sucede en cualquier inflamación:
-Infección aguda. Contraindicado el DLM
-Reacción alérgica. Solo DLM en las crónicas.
-Traumatismos. Los vasos dañados vierten su contenido dando lugar a hematomas. Es muy útil del DLM para que no se compliquen (endurecimientos) y se reabsorban vía linfática. Los hematomas al igual que los linfedemas tienen muchas proteínas, las cuales estimulan a los fibroblastos del tejido conjuntivo afecto para producir más, por lo que con el tiempo se forman nódulos o placas endurecidas.
4-Otras causas:
-Lipedemas. Celulitis
-Embarazo.
-Menstruación.
5-Trastornos del flujo linfático. Dan lugar a los linfedemas o edemas linfoestáticos. Indicación principal del DLM. Causas:
i. Funcional por fallo en el funcionamiento:
1. Espasmos de linfangiones. Infecciones.
2. Parálisis de linfangiones.
3. Permeabilidad de las paredes linfáticas.
4. Válvulas insuficientes.
ii. Orgánico por defecto de:
1. Canales prelinfáticos como en la artritis reumatoide que se bloquean por coágulos de fibrina.
2. Filamentos de sujeción de los capilares linfáticos lesionados por los que no funcionan correctamente los capilares linfáticos.
3. Grandes troncos, vasos y ganglios como en irradiaciones de radioterapia en los que se fibrosan o por destrucción o compresión.
Fisiología/Leduc
• Equilibrio de Starling:
Presión hidrostática: características:
• va a depender del torrente sanguíneo.
• va a depender del corazón
• va a variar en función de la posición
• favorece el fenómeno de filtración (la consideramos +)
Presión oncótica: siempre es constante. Favorece el fenómeno de reabsorción (la consideramos -).
Ejemplos:
1) paciente en hipotensión ¿Qué ocurre si la presión sanguínea baja?
• CA: +28
• CV: +18
¿Habrá edema? NO, hay mucha más reabsorción
+28 mmHg +18mmHg
-25 mmHg -25 mmHg
Arterial: +3 Venoso: -7
La presión oncótica será constante.
2) paciente con déficit proteínas alimentarias
Ej: -22 mmHg
¿Habrá edema? SI, hay más filtración y menos reabsorción.
+30 mmHg +20 mmHg
-22 mmHg -22 mmHg
+8 filtración -2 reabsorción
Enfermedad de Kwashiorkor: no hacer DLM porque no hay proteínas que retengan líquidos.
Sistema de presión en vivo:
• Maniobra de reabsorción (hacia dentro y estirar):
Captar/ Bombear líquido:
o Capilares: los capilares linfáticos en reposo están vacíos, no tienen válvulas y son más grandes que los otros capilares.
o Inversión gradiente presión entre los tejidos y el capilar.
Los movimientos de los tejidos adyacentes y el edema favorecen la apertura. En reposo el capilar tiene más presión comparado con el tejido intersticial.
• La apertura facilitada: movimientos de los tejidos vecinos, edema.
• Apertura 100 mmicras
Estiramiento de la piel y aumento de la presión tisular. Se actúa sobre los filamentos de Like para favorecer la entrada.
• Maniobra de llamada: estirar la piel
Evacuar líquido. Maniobra de Llamada: 2 a 10 contracciones por min.
o Precolectores y colectores.
o Contracción del linfagión al distenderse la pared.
Los precolectores y colectores tienen musculatura propia y válvulas para evitar la vuelta del líquido hacia atrás.
P = 0-4 +/- Mg.
Máxima presión a la que puede llegar los precolectores y colectores son de 20 mmHg, si se sobrepasa habrá un daño estructural.
FISIOPATOLOGÍA:
FÖLDI:
Relación suficienta/insuficiencia
Capacidad= favorece reabsorción /carga = favorece la filtración
• Capacidad: la cantidad de flujo que puede transportar utilizando la capacidad motor linfática activa 2,5-25 litros. Edema líquido con baja concentración de proteínas (flebedema).
Edema / Linfostasis:
La infección va a favorecer el exceso de proteínas en el espacio intersticial.
Edema linfostático: “un hinchazón de los tejidos blandos que resulta de la acumulación de fluido intersticial rico en proteínas, causado por un fallo del sistema linfático”
¿Por qué hay signos clínicos contradictorios?
ORIGEN VASCULAR ORIGEN LINFÁTICO
Edema por aporte de líquido Evacuación insuficiente
Fóvea o Signo de Godet + Fóvea o Signo de Godet -
Desplazar el líquido mediante presiones de un espacio intersticial al otro No podemos desplazar el líquido de un espacio intersticial al otro
Disminuye en declive No disminuye en declive
¿Masaje fuerte? NO Evacuación dependerá de su grado de evolución y organización
FLEBEDEMA LINFEDEMA
Insuficiencia linfática dinámica:
• Edema por aumento de aporte de líquido. Edema vascular. Flebedema.
Aumento de presión hidrostática (varices, flebitis…).
Disminución presión oncótica (Kawaskof).
Alteración pared vascular
• Varices: dilatación – enlentecimiento – alteración pared – filtración proteínas – edema
¿válvulas? – menos eficaces – reflujo
Si no hay mejora con DLM – I.Q. Safenectomía
• Flebitis:
Inflamación vena – reflujo – aumento presión local – dilatación vaso – igual variz. No actuar encima de la zona ya que es doloroso
• Trombosis venosa profunda: no tocarlo en agudo (ni siquiera hacer kine).
Desarrolla “clavo trombolítico”: peligro que se rompa, dolor local, edema. No DLM, tratamiento farmacológico
Trombo evoluciona fijado a la pared: dolor y edema, TRIADA DE VIRCHOW, tratamiento farmacológico, DLM autorizado
ECO DOPPLER
• Disminución presión oncótica: aumento filtración por la disminución de proteínas; no drenar, cambiar dieta; grandes quemaduras, diálisis lo mismo.
1. insuficiencias venosas crónicas
2. insuficiencias cardiacas, nefropatías, pulmonares
3. hipoproteinemia
4. traumatismos
5. úlceras
Flebedema: características:
1. pobre en proteínas, mucho líquido
2. blando
3. fóvea +
4. bilateral
5. simétrico
6. rápido
7. coloración y temperatura
8. desplazarse, mejora con elevación piernas
Insuficiencia linfática mecánica y válvula seguridad:
• Agenesia (defecto formación nódulos), hipoplasia
• Incontinencia valvular
• Obstrucción linfática (post-radioterapia, postoperatorio, post-infección…)
Linfedemas: características:
1. rico en proteínas
2. blando de consistencia elástica y luego duro (hipertrofia y fibrosis)
3. fóvea + y luego –
4. evolución lenta y progresiva
5. asimétrico
6. piel pálida e incolora
7. textura normal piel luego engrosa, oscurece, verrugas (papilas)
8. no desplazable, no mejora con el decúbito.
CLASIFICACION DE LOS LINFEDEMAS
Son edemas de carácter linfático:
PRIMARIOS Suelen ser congénitos:
1. Aplasia. Carencia en un tramo.
2. Hipoplasia. Causa mas frecuente. Nace con un nº menor de vasos linfáticos o más estrechos.
3. Hiperplasia. Por insuficiencia valvular se dilatan los linfangiones y dejan de funcionar apareciendo un linfedema:
a. Lento y progresivo.
b. Brusco. Una causa desencadenante los hace insuficientes.
(0-2 años) : patología Milroy (“pie regordete”), precoz (2-35 años) : patología Meiges, tardío (después 35 años)
Signos: Stemmer – Kaposi (coger pliegue = si no se puede +), edema en dorso del pie, ausencia fóvea, pelo de las piernas perpendicular a la piel, pliegues cutáneos 80%, profusión dorso piel, edema rodilla 35%, hiperqueratosis (irreversible).
SECUNDARIOS
Los vasos están bien pero por alguna causa se afectan sobreviniendo el linfedema. El sistema linfático tiene gran capacidad de regeneración por lo que si el trastorno no es muy amplio puede regenerarse por colaterales o nuevas conexiones por lo que a veces no aparece edema. Causas:
Traumatismos como grandes heridas, quemaduras, cicatrices etc. que impiden la regeneración. Linforrea (no DLM).
Inflamación de vasos linfáticos (linfangitis = cordoncitos enrojecidos y dolorosos) y ganglios linfáticos (linfadenitis). Micosis. Suelen ser por causas infecciosas.
Procesos tumorales. Se comprimen los vasos. IQ linfoadenectomía.
Iatrógena. Se da en tratamientos como el de la extirpación de ganglios o los tratados con radioterapia intensa.
Obesidad, filariasis,
Este edema va de proximal a distal, Signo Stemmer no siempre presente, aparición precoz, centrífugo, apertura de anastomosis llinfáticos.
EVOLUCION CLINICA DE LOS LINFEDEMAS
Si un linfedema no se trata empeora pasando por tres fases:
Fase reversible. El edema todavía es blando y suele haber signo de la fóvea. En elevación del miembro cede y no hay cambios estructurales del tejido.
Fase espontánea irreversible. El edema se va endureciendo y no se puede provocar fóvea. Hay proliferación de tejido conjuntivo por el empantanamiento de proteínas. Todavía el DLM tiene éxito.
Elefantiasis. La extremidad tiene gran tamaño y la piel se engruesa. Prolifera mucho el tejido conjuntivo. Todavía el DLM puede tener éxito realizado asiduamente. Surge un problema que es la falta de defensas en estos tejidos por lo cualquier pequeña herida se puede infectar. Por tanto los pacientes deben limpiar mucho su piel y utilizar mantos ácidos. Si la elefantiasis no se soluciona puede malignizarse en 10 años.
RESPUESTA DEL CUERPO
Cuando hay acumulo de líquido el organismo trata de compensarlo:
Los vasos no dañados transportan mas linfa realizando mas empuje los que notan un tope hasta que se dilatan y dejan de funcionar y los vecinas portan mas linfa.
Se establece una circulación linfática supletoria. Son anastomosis como las axilo axilares y axilo inguinales etc.
Se crean anastomosis linfo-linfáticas o linfovenosas, por la proximidad de los vasos sanguíneos. Si la cicatriz es muy amplia no se puede atravesar.
Se utilizan también los canales prelinfáticos localizados en la adventicia de vasos sanguíneos
Los monocitos del torrente sanguíneo salen al espacio intersticial convirtiéndose en macrófagos para fagocitar las proteínas acumuladas. Algunas pomadas favorecen esto (extracto de meliloto)
TRATAMIENTO DE LOS LINFEDEMAS
Con el DLM se consigue aumentar la capacidad de transporte de la vía linfática.
En los linfedemas se acumulan proteínas plasmáticas en el espacio intersticial y agua por lo que es un edema hiperproteico, a diferencia de los de origen cardiaco o renal que son hipoproteicos. En los linfedemas los diuréticos no tienen utilidad porque no eliminan las proteínas.
Siempre que haya vasos sanos se pueden conseguir buenos resultados.
Se utiliza un tratamiento complejo en el que se incluye el DLM pero también técnicas de compresión, presoterapia, movilizaciones, cuidados de la piel, postural etc. (se llama KPE o Terapia compleja descongestiva).
Antes de aplicar el DLM a las zonas afectas hay que vaciar las sanas y hacia ahí se empujará el linfedema.
Restricción del consumo de sal (2 gramos). Si es obeso dieta baja en calorías y muchos vegetales, ya que el exceso de grasa agrava el linfedema. No es conveniente una dieta pobre en calorías, ni que no beba si tiene sed.
INDICACIONES DEL DRENAJE
INDICACIONES ESTETICAS
Cutáneos:
– Acné. Se taponan las glándulas sebáceas, y el sebo irrita los folículos pilosos provocando un edema local y enrojecimiento con pápulas, quistes etc. Son buenos los baños de sol y el DLM. Acné comedónico. Es el más leve. Extraer los comedones, DLM y mascarilla no irritante (manzanilla = antinflamatoria o sedante = arcilla) Acné pápulo- postuloso. Hay reacciones inflamatorias. Antes de la extracción DLM y a veces también después en cuello, nuca y zona mandibular, o en la zona sobre compresas frías de manzanilla. Acné conglobado. Aparecen también quistes que se pueden fistulizar. Necesita tratamiento médico. El DLM se aplica al principio pero solo en las zonas de desagüe no directamente, diariamente. Cuando mejore sobre compresas frías.
– Rosacea. Afección inflamatoria crónica con congestión y enrojecimiento de la piel, con pápulas y telangiectasias. Aparece en la parte central de la cara. Tratamiento médico y DLM sobre compresas frías, 1 semana después directamente a días alternos.
– Dermatitis perioral. Erupción papular roja alrededor de la boca y barbilla.
– Eritema facial persistente. Reacción vasomotora exagerada de la piel de la cara. Se va enrojeciendo toda la cara. No utilizar mucho tiempo el DLM sobre la zona y si sobre las zonas de desagüe, como cuello, etc.
Celulitis. Es un lipedema localizado en el muslo y zona glútea de muchas mujeres. El acumulo de grasa produce un ligero edema en el tejido subcutáneo que se va esclerosando provocando la piel de naranja, nódulos duros. Por tanto hay celulitis blanda y dura. Si el acumulo de grasa es de tobillos a caderas hablamos de lipedema. Afecta solo a las mujeres. El acumulo de grasa comprime los vasos linfáticos y además se forma menos linfa por alteración de los canales prelinfáticos. También tienen mucha fragilidad de vasos sanguíneos por eso se producen moratones a la mínima presión. Las presiones son dolorosas y se hincha el dorso del pie y hay edema al final del día.
Si el lipedema es muy notable se utilizará DLM y medidas compresivas que faciliten la acción macrófaga sobre residuos grasos y proteicos. No diuréticos ni laxantes. Las liposucciones pueden provocar linfedemas iatrogénicos por masiva rotura de vasos linfáticos. Por tanto aplicar diariamente DLM para evitar posibles complicaciones, como fibroesclerosis.
Cirugía. Previa para activar la circulación linfática de la zona y posquirúrgica para drenar el edema y favorecer la regeneración de piel, tejidos y vasos. Presiones muy suaves y alejadas de la zona operada, a medida que desaparece el dolor y la herida va cicatrizando nos acercaremos a los bordes. En los tejidos afectados de una herida prolifera tejido conjuntivo para devolver la elasticidad a la piel. Si hay edema se dificulta la buena cicatrización y favorece las infecciones por lo que se puede formar una cicatriz queloide o hipertrófica por proliferación excesiva de tejido conjuntivo, porque estos edemas traumáticos son hiperproteicos y por tanto se estimula este tejido. Por tanto el DLM es de gran beneficio en cicatrices recientes y tardías porque la remodelación total dura meses. Si la cicatriz es hipertrófica activar previamente la circulación local, con compresas calientes, láser IR etc. Después DLM y después pomadas antiqueloides. Si aparecen retracciones de la piel se masajea la cicatriz. Las estrías son desgarros de fibras de tejido conjuntivo. Se tratan también con DLM pero con pocos resultados.
Efecto sedante y relajante. El DLM activa el sistema nervioso vegetativo parasimpático, por el tipo de movimientos.
Favorece la limpieza de tejidos por tanto tratamientos de “rejuvenecimiento”.
INDICACIONES MÉDICAS
Linfedemas. Indicación principal del DLM solo o con medidas de ayuda. Se va drenando la linfa a los cuadrantes vecinos, drenados previamente.
Lipedemas.
Edemas de embarazo.
En el embarazo hay disminución del tono de vasos y retención hídrica, a veces pérdida de albúmina por orina, y compresión de los vasos abdominales por el feto.
Edemas premenstruales. Hinchazón de tobillos.
Flebedemas.
Se producen por insuficiencia de la circulación venosa, de forma que aumenta la presión sanguínea intracapilar y sale líquido al espacio intersticial que la vial linfática no reabsorbe espontáneamente produciéndose un edema blando que responde bien a la compresión y elevación. Si no se resuelve los vasos linfáticos se sobrecargan habiendo una insuficiencia valvular y por tanto linfedema. Donde ya es muy importante el DLM. No tocar la zona hasta que no se resuelva la flebitis o trombo. Después días alternos en la extremidad, abdomen y cuello.
Edemas postoperatorios y postraumáticos.
El DLM beneficia los esguinces, contusiones, hematomas, cicatrices o heridas. Se favorece la eliminación de los restos celulares y liquido acumulado en la zona. Debe aplicarse lo antes posible empezando por zonas alejadotas como ganglios regionales, cuello etc. para irnos acercando en los días sucesivos cuando va desapareciendo el dolor. Se utilizan otras medidas fisioterápicas de apoyo. A la semana se trata la zona próxima a la herida. También va muy bien en el síndrome de Sudeck (atrofia ósea de tipo inflamatorio por lesión traumática).
Trastornos reumáticos.
El DLM tiene efecto antiedematizante (hinchazón) y moderadamente analgésico (dolor). Se combina con movilizaciones pasivas articulares. Son Ej. la espondilitis anquilopoyética, artrosis, bursitis, tendiinitis reumáticas etc. En la esclerodermia donde la piel se vuelve dura y edematosa, aunque es una colagenosis se trata con DLM, fundamentalmente para tratar la piel.
Trastornos cutáneos.
Aparato respiratorio.
En bronquitis crónica y asma bronquial junto con otras medidas fisioterápicas. Aunque cuidado de no provocar un ataque asmático por estimulación vagotonica. Por tanto empezar por sesiones cortas de 15 minutos y esperar a 2 meses del último ataque. No aplicar DLM en la zona del esternón.
Aparato digestivo. Como la enteropatías linfostáticas y estreñimiento crónico.
Trastornos neurológicos: Cefaleas y migrañas. Efecto relajante y antiedema. Neuralgia del trigémino. El origen suele ser infección dentaria o senos nasales. Se comienza por la mitad de la cara no tratada y cuello. Síndrome de Down. En cuello, cara y cabeza porque tienen hipertrofia de ganglios y por tanto linfostasis. Mejoran las infecciones respiratorias. Hemiplejia. Por el edema que se produce en la zona de la hemorragia (cabeza, cuello, nuca) precozmente y en la zona paralizada. Encefalopatías linfostáticas. Entre el s.n. central y el sistema linfático hay gran cantidad de comunicaciones. Hay niños que tienen infecciones de amígdalas, adenoides, oídos etc. que repercuten en el drenaje de la linfa por los ganglios profundos del cuello. Se coloca un guante en el dedo y se introduce en el techo de la boca. Se va presionando en distintos puntos del paladar.
CONTRAINDICACIONES
Infecciones agudas víricas o bacterianas, porque la vía linfática es una vía de propagación. en las infecciones hay un espasmo de vasos que hay que respetar. En las crónicas sin embargo el efecto es beneficioso.
Insuficiencia cardiaca descompensada. Hay edema por aumento de la presión venosa. Si no drenamos corremos el riesgo de sobrecargar más el corazón. Si el edema es de pequeña magnitud si se puede emplear.
Flebitis, trombosis y tromboflebitis. No DLM ni encima ni en el mismo cuadrante.
Síndrome del seno carotídeo. Ateroesclerosis en carótidas donde hay receptores de pulso y presión arterial. El DLM en el cuello puede provocar bradicardia y caída de la presión sanguínea.
Hipotensión. Al terminar la sesión de DLM esperar un poco antes de incorporarse y hacerlo lentamente. Se va tolerando mejor según más sesiones.
Tumores malignos. El efecto mecánico del masaje puede diseminar metástasis, cuando la enfermedad está en fase activa, aunque hay discrepancias. Sí se utiliza para edemas secundarios por cirugía o radioterapia.
Afecciones de la piel. Los nevus y eccemas toleran mal las manipulaciones del masaje.
Asma bronquial y bronquitis asmáticas agudas. Evitar el DLM en pacientes con ataque repetidos. Esperar 2 meses. Por su efecto vagotónico puede desencadenar ataques, por tanto sesiones iniciales de 15 minutos. No manipular encima del pecho.
Hipertiroidismo. Evitar los profundos y medios para llevar la linfa a términos. Utilizar la vía posterior del cuello.
Trastornos del bajo vientre. Evitar el DLM en embarazadas, reglas abundantes, inflamaciones de ovarios, colitis y otras inflamaciones de esta zona.
Reacciones:
En inflamaciones crónicas a veces aparece una inflamación aguda. Utilizar sesiones cortas y zonas alejadas.
A veces dolor, no muy frecuente, por inflamaciones crónicas mal curadas. Tratar zona dolorosa.
Malestar, nauseas, escalofríos o vómitos si el tiempo es excesivo.
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPEÚTICO
Los objetivos se fijan a corto, medio y largo plazo y nos permiten determinar las técnicas que actúan sobre:
Deficiencias (técnicas de drenaje, correcciones posturales, reforzamiento muscular, contención elástica).
Incapacidades (reeducación de la marcha).
Minusvalías (consejos de ergonomía para la incorporación al trabajo, ocio y a las actividades familiares).
La evaluación: Regular que aprecia los resultados de la forma más objetiva posible para verificar si la estrategia adoptada es la adecuada o si hay que ajustar el tratamiento
Ejemplo: las secuencias o las direcciones utilizadas en el drenaje linfático en función de las referencias anatómicas generales pueden modificarse si no dan los resultados que normalmente obtenemos con un grupo homogéneo de pacientes.
¡Esto permite librarse de protocolos y recetas!
Evaluación
– Examen general:
Alteraciones vasculares (arteriopatía , varices...).
Alteraciones osteoarticulares (hundimiento de la bóveda plantar, anquilosis de tobillo, observar el estado de los gemelos…).
Alteraciones sistémicas (cardiopatías...).
Alteraciones metabólicas (obesidad...).
Alteraciones psicológicas (patomimesis...).
I.Q.(Qx, Rt, hormonal...)
– Exploración local:
Movilidad (amplitud articular, fuerza muscular...).
Sensibilidad.
Estado de la piel (cicatriz...).
Postura.
EDEMA.
– Objetivar para verificar si la estrategia de tratamiento es la adecuada.
Volumen.
Consistencia.
Persistencia.
Volumen:
– Inmersión:
Poco práctica, poco precisa.
(grandes dimensiones del material, masas musculares más o menos relajadas...)
– “Volumeter” Infrarrojos:
Es más precisa.
Laboratorio. Poco reproductible si el volumen no es homogéneo (miembro).
Es más descriptiva pero muy cara permitiendo proporcionar un valor para cada centímetro excepto en el pie por lo que es de limitado interés en las formas linfáticas, además determinar el volumen a partir de los diámetros sagital y frontal es deficitario a nivel del tobillo (el edema retromaleolar pasa desapercibido).
– Cinta métrica “sastre”:
Fácil, fiable:
– Comparativa.
– Referencias constantes (posición, puntos de referencia...).
Se toman de forma comparativa a partir de referencias constantes (en miembro inferior se puede tomar el punto de partida el polo superior e inferior de la rótula sobre el cuádriceps en reposo), siendo necesario que las marcas permanezcan durante al menos dos semanas (lápiz dermográfico).
Puede existir cierto margen de error y asimetría (en la pantorrilla se considera normal una asimetría de 12mm en la mujer y de 15 mm en el hombre o incluso una hipertrofia unilateral en algunos deportistas).
Si la afección es unilateral la comparación entre los dos lados revela la gravedad del edema (%):
% GE= (medida edema)- (medida contra) x 100
(medida contra)
Si el edema es bilateral:
Discreto (menor 10% de lo normal).
Moderado (menor 20%).
Importante (menor 40%).
Grave (menor 100%).
Elefantiásico (mayor 100%).
Para seguir los progresos individuales, la reducción del edema (RE) se puede obtener:
Cuantificando la variación relativa entre las medidas obtenidas sobre el mismo miembro antes y después del tratamiento.
RE= (1- (medida post) )x 100.
(medida pre)
Teniendo en cuenta la diferencia entre los dos miembros.
RE= ( medida pre)- (medida post) x 100.
(medida pre)- (medida contra)
Esto permite estimar el resultado final hacia el que debe tender el tratamiento.
Consistencia:
o Tonometría (aparato electrónico) pero no se suele utilizar por larga e imprecisa; así se utiliza la palpación o por el signo del pliegue.
o Fóvea o signo de Godet: Para poder reducir el componente de “esponja” de los tejidos adiposos y fibrosclerosos y limitar sólo la observación al componente edematoso es necesaria una tensión igual o superior a 300g (blando, maleable...) al retirar el pulgar, la observación se prolonga para notar si la señal desaparece inmediatamente (tejidos esponjosos hipertróficos o lipídicos, linfedema irreversible), rápidamente (menos de 1 min: edema sistémico, ), lentamente (menos de 5 min: flebedema, linfedema reversible).
o También es importante anotar la calidad de los tejidos cutáneos (flexibles, esponjosos, firmes, granulosos en piel de naranja, espesos (mixedema).
Blando +++ Desaparición inmediata del pliegue +++
Maleable ++ Desaparición rápida del pliegue ++
Poco maleable + Desaparición lenta del pliegue +
Duro 0 Persistencia del pliegue 0
Muy duro -
Persistencia del edema: Clasificación Földi.
Estadio I: Edema reversible.
A - Intermitente: Influenciado por el calor, una actividad física importante, una microangiopatía de origen hormonal (edema cíclico idiomático).
B - Persistente o crónico:
1. Completamente reversible con reaparición:
• a)Por el decúbito. a) Al final del día.
• b)Por el declive menor 13cm. b) A mitad del día.
• c)Por el declive menor 25cm. c) Al comienzo del día.
2. No completamente reversible (mayor 50%) con reaparición:
• a)Por el decúbito. a) Al final del día.
• b)Por el declive menor 13cm. b) A mitad del día.
• c)Por el declive menor 25cm. c) Al comienzo del día.
3. Parcialmente reversible (menor 50%) con reaparición:
• a)Por el decúbito. a) Al final del día.
• b)Por el declive menor 13cm. b) A mitad del día.
• c)Por el declive menor 25cm. c) Al comienzo del día.
Estadio II: Edema irreversible espontáneamente con paquidermia (del griego pakús “espeso”) espesamiento secundario de los tejidos:
1. “0” Nulo.
2. “1” Discreto.
3. “2” Significativo.
Estadio III: Elefantiasis correspondiente a un volumen de edema y paquidermia muy importante consecutivo a brotes de erisipela.
Por ejemplo: El estadio IB2bc (corresponde a un edema crónico no totalmente reversible en declive menor de 13 cm y que recidiva a partir de las primeras horas del día).
También es importante explicar si el edema es de aparición o de agravación reciente.
Examen de repercusión funcional y de la incapacidad.
Sobre todo de evaluar la marcha (calidad, velocidad, distancia), la incapacidad para mantener durante mucho tiempo la bipedestación o sedestación (dolores, edema), para efectuar ciertos deportes (tenis, saltos), para tolerar un esfuerzo prolongado o para soportar un ambiente cálido.
¡Las incapacidades pueden ser muy diferentes para individuos que presentan los mismos déficits!
¿Que significa ninguna mejoría?
El volumen del miembro no disminuye (las medidas perimétricas se mantienen sin cambios).
El dolor del miembro no se atenúa.
La limitación de amplitud articular producida por la cirugía y por la inflamación no mejora.
Tratamiento
Terapia física descongestiva
Profilaxis del edema
o Personal sanitario.
o Recomendaciones para el paciente.
o Precauciones del terapeuta.
• Personal sanitario:
1. No inyectar nada en el miembro afectado (anestesia, intravenosas..). No sacar sangre.
2. No tomar la tensión sanguínea...son traumatismos muy importantes para un miembro que no tiene un sistema linfático en condiciones.
3. Fisioterapia:
No termoterapia, parafangos...
No terapias agresivas (no masajes fuertes ni movilizaciones bruscas...). Muchas complicaciones son debidas a un tratamiento agresivo.
• Recomendaciones al paciente:
2. No exposición al sol de forma prolongada .
3. No hacer trabajos duros ni pesados con este miembro.
4. No hacer deportes duros (“prohibidos” el futbol y voleivol).
5. No llevar joyas, relojes, bolsos...ni cosas que compriman en ese brazo.
6. No fumar con ese brazo.
7. Evitar el contacto con animales domésticos.
8. Cuando trabajen en la cocina, jardín, bricolaje...proteger con guantes.
• Precauciones del terapéuta (Cuidado de la piel).
2. Mantener la calidad de la piel con cremas hidratantes.
3. Mantener una buena higiene de la piel según la localización del edema:
- Miembro inferior: Región anal, genital y pies.
- La cara: Nariz y boca.
¿Cuáles son los medios terapéuticos?
o Drenaje linfático manual (30min).
o Presoterapia (60 min).
o Vendajes multicapa (10-15 min).
o Contenciones elásticas.
o Cuidado de la piel.
Tratamiento postural
Elevación del miembro formando un ángulo de 30º- 40º con el suelo (10-15 cm).
Utilización de almohadas de apoyo.
Cinesiterapia.
Obtener máxima movilidad articular sin producir dolor.
Fortalecimiento de la musculatura.
Ejercicios diafragmáticos (bomba de aspiración).
Ejercicios de activación venosa (triceps sural...).
Drenaje linfático manual
(Todo lo aprendido en prácticas).
Si el paciente tiene sensación de que le comienza el edema: Llamada con vías de sustitución.
Si el paciente tiene un pequeño edema: DLM no presoterapia ni vendaje.
Si el paciente tiene edema: tratamiento completo.
DLM: Macromoléculas + una pequeña parte líquida.
Presoterapia: Elimina sólo líquidos.
C.I: Patología cardíaca
¿Diuréticos?: Contraindicado en linfoflebedema favorece la aparición de fibrosis.
Si en pacientes cardíacos con edema en m.i.i.
Presoterapia
Suave (presión menor 40 mmHg) actúa sobre la red linfovenosa subcutánea.
Tiempo de reposo suficientemente amplio para que se llenen las venas.
Cámaras hinchables, presión neumática de distal a proximal (gradiente de presión).
Actúa sólo sobre los líquidos trasladándolos a zonas venosas que se puedan reabsorber.
Se coloca una malla de algodón para proteger la piel.
Duración (30 min- 1hora).
No interviene sobre las proteínas:
Si es muy edematoso: antes del DLM.
Si es blando el orden tiene poca importancia.
Cuatro generaciones:
o Intermitente.
o Secuencial.
o De gradiente de presión.
o Programable.
Presoterapia intermitente.
o Apareció en los años cincuenta .
o Tiempo (24 min).
o Un único alvéolo hinchable:
o Útil prevención TVP.
o No útil en edemas por que la presión es muy global.
Objetivo: mejorar el retorno venoso de los miembros inferiores.
Presoterapia secuencial.
o 1970, el compresor hincha sucesivamente varios alveolos que fraccionaban el edema dándole un aspecto característico “collar de perlas”o “chapa ondulada”.
o Posteriormente surgieron las botas que comprendían una serie de alvéolos situados en semisuperposición obteniendo en 3/4 minutos lo que con la intermitente se tardaban 24 minutos.
Presoterapia de gradiente de presión.
Surgió un problema “ La presión de un alveolo aumentaba al hincharse el alveolo siguiente” Gradiente positivo.
la Presoterapia de gradiente de presión negativo. (en el que después de haber definido la presión que se debe ejercer en la parte distal, el aparato reduce la presión producida por el alvéolo siguiente.
Ejemplo: linfedema primario donde la consistencia será diferente siendo más dura en la pantorrilla que en el muslo.
Si la bota ejerce una presión igual o mayor en el muslo (gradiente positivo) el edema no podrá ser evacuado y se formará un torniquete en el muslo, mientras que el gradiente negativo permitirá hacer mayor presión en la pantorrilla y a partir del hueco poplíteo reducir la presión siendo suficiente para drenar hasta la raíz del miembro.
¿Es necesario siempre este gradiente de presión negativa? No. Ejemplo: un edema secundario a la obstrucción de la vena ilíaca izquierda global y tan importante en la pierna como en el muslo. Aquí será negativo acumulando el edema a nivel crural, la presión a nivel tibial será eficaz perdiendo eficacia ya que la presión en muslo no es suficiente habiendo dificultad por parte del edema de atravesar la rodilla...se debería eliminar la presión de gradiente de presión negativo para conservar una presión eficaz desde la extremidad a la raíz del miembro.
Presoterapia programable
Permite actuar como el DLM y variar el abordaje de distal a proximal (anterógrado) o de proximal a dista (retrógrado) habiendo hasta 90 programas regulables.
Programa anterógrado.
Todos los alvéolos van a ser hinchados desde la parte distal hacia la raíz del miembro hasta relajarse más o menos rápidamente.
Reabsorción con modificaciones(alargando el tiempo de presión sobre la zona que nos interesa drenar más particularmente, o de manera peristáltica ascendente en la que la onda sigue siendo distoproximal haciendo dos pasos hacia delante, un paso hacia detrás).
Indicado: Flebedema o cualquier edema reversible.
Programa retrógrado.
– La onda de presión sigue siendo distoproximal pero empezamos vaciando a nivel proximal, se denomina llamada-reabsorción o fragmentación.
Indicado:
-Para reducir la consistencia y el volumen de los linfedemas irreductibles (grado III).
-Lipedemas cuyas numerosas formas (cartucheras, pantalón de soldado) deforman más la silueta del muslo que de la pierna (pata de elefante, pie de mesa de billar).
- Edemas secundarios (donde es más importante el tratamiento de la raíz del miembro).
Contraindicaciones.
- Hipertensión arterial: Relativa (presión inferior 30mmhg, programa de deslizamiento).
- Aneurisma y fragilidad aórtica.
- Edemas sistémicos (I.C., I.R.,I.Renal...).
- Eccema de contacto al látex: Relativa (en caso de irritación o alergia cutánea: Importante poner un tubitón entre la piel y la bota de presión para proteger la piel y por la transpiración).
- Patología cardíaca por que puede provocar un edema pulmonar (al aumentar el retorno venoso aumenta la presión sobre la aurícula derecha).
- Si no se realiza DLM sería una contraindicación .
Vendaje multicapas
Compresión: Medio mecánico externo que se opone a una sobrepresión venosa, tisular o linfática. La compresión ejerce, gracias a su elasticidad,.
Varía poco en función de la actividad.
Contención: Pasiva, su rigidez se opone mecánicamente a un aumento del volumen relacionado con una contracción muscular, con la formación de un edema...
No ejerce presión en reposo, pero si actúa durante el paso de una situación de reposo a una de esfuerzo.
“La indicación corresponde al médico, pero su aplicación, adaptación y vigilancia son competencia del fisioterapeuta”.
Efectos fisiológicos:
Efectos vasculares: “Reduce la presión, tanto más cuanto mayor sea la presión”
Efectos titulares:“La presión unida a la actividad hace variar las presión tisulares produciendo efecto descongestionante”.
Efectos linfáticos:“Su aspecto rígido, mejora la capacidad de contracción linfangiones”.
Principios
o Se utiliza a diario (día y noche).
o Actúa sobre la movilización de líquidos y reabsorción de proteínas durante las contracciones musculares.
o Personalizado y artesano.
o Adaptada y evolucionando.
Ley de Laplace.
Marqués Pierre Simon de Laplace (1749-1827).
“Determina que la presión P restituida por un cilindro de radio r desencadenada por la fuerza F de estiramiento de una banda elástica es proporcional a esta fuerza e inversamente proporcional al radio de curvatura del cilindro”.
P = K . F/r.
Adaptación de la presión.
El radio de curvatura de un miembro no homogéneo provoca variaciones poco fisiológicas si la contención no está adaptada.
Este radio puede aumentar o disminuir debido a la interposición de elementos acolchados.
El número de capas superpuestas de venda o media venda aumenta la presión añadiéndola aritméticamente a las capas precedentes.
Se pueden utilizar vendas de calidad diferente a lo largo del mismo miembro para combinar los efectos.
El alargamiento:
o Corto se define por una extensibilidad limitada al 70%.
o Medio, extensibilidad entre 70% y 140%.
o Largo permite extender el tejido hasta más allá 140%.
Toda compresión-contención sin movilización muscular pierde su utilidad.
Los vendajes de elasticidad corta (hasta 70%) dan valores de compresión elevada durante la movilización.
Hay que tener en cuenta que el vendaje es antiestético, da calor en verano, la colocación correcta de un vendaje de alargamiento corto no es fácil de hecho. Es importante renovarlo.
La fase de descongestión del edema se propone utilizar vendajes de alargamiento corto interponiendo compresas de gasa o una venda ancha(7-10 cm) de espuma más o menos gruesa.
Vendas elásticas y/o cohesivas:
Presión de reposo importante.
Presión de trabajo que depende de la resistencia del material.
Provoca una caída de la presión venosa.
Son los vendajes de prevención de las trombosis.
Vendas rígidas (hasta 70% alargamiento corto):
Presión de reposo muy débil (se soporta bien durante la noche y permite el mantenimiento de la descongestión impidiendo la recidiva del edema).
Presión de trabajo elevada (durante la contracción muscular las variaciones de presión son elevadas).
Vendaje multicapas rígido:
Se utilizan en linfedemas con alta presión tisular.
Armonizan las variaciones anárquicas del radio de curvatura de los estadios IV.
Son cómodos físicamente si están bien colocados pero se toleran mal psicológicamente.
Se utilizan en el tratamiento de úlceras varicosas.
Importante:
Debe dormir con el pie, la rodilla, brazo en alto.
Cuanto más joven, ande mucho 40%.
Hacer ejercicio físico.
No se hagan pliegues ni arrugas.
Ha de ser firme, no dolorosa y no estrecha.
No debe enrollarse en la parte superior.
Se puede colocar talco para que sea más fácil colocarlas (sobretodo después ducha).
Realizar contracciones isométricas con el miembro elevado cuatro veces al día durante 5 min.
Avisar si:
– Sienten dolor.
– Hinchan los dedos.
– Insensibilidad en alguna parte del miembro.
– Cambio de color de las manos y dedos.
La única contraindicación sería la irritación del revestimiento cutáneo.
El fisioterapeuta quita las vendas cada día, se efectúa el DLM (30-45 min) y luego la presoterapia (1h). el paciente se ducha y baña en el centro.
Los primeros días el miembro disminuye mucho el volumen y suele estabilizarse a las dos semanas, cuando deja de mejorar se interrumpen los vendajes (pudiendo colocar una media estandar pues la piel aún no habrá recuperado su elasticidad) se toman las medidas para la realización de una media de contención personal.
Medias de contención.
Es elástica, manteniendo el resultado obtenido con el vendaje (contener el edema aumentar la presión tisular).
1º Estandar (25-35 mmHg / 35- 45 mmHg).
2ª A medida.
Al colocarla no hacer pliegues, ni arrugas (torniquete).
No dolorosa (ha de ser firme pero no pequeña).
No debe variar la coloración de los dedos.
No ha de quedar floja, ni con bolsas (sobretodo en la mano habrá que colocar una almohadilla de goma espuma).
No doblarse, enrollarse en la parte superior pues aumentará la presión haciendo de torniquete si quedan largas arreglarlas, no doblarlas sino tirarlas hacia abajo.
!Es un lugar de contaminación (sudor, residuos de cremas...)!
– Lavado diario a mano con agua tibia para mantener su elasticidad.
– Detergente suave, enjuagar bien.
– No lavar en seco.
– No secadora.
Medidas higiénico- dietéticas.
(material entregado en prácticas).
No usar diuréticos.
Alimentación pobre en calorías (evitar el aumento de peso).
Alimentación bajo contenido en sal (evitar la retención de líquidos).
Ropa no compresiva (dificulta el retorno).
Deportes en los que prevalezca la movilidad articular (natación, deambulación, bicicleta...).
Durante todo el tiempo cuidamos la piel con jabones de PH neutro y cremas hidratantes para evitar el proceso de desecación de la piel que la volvería frágil, en semanas/meses la piel recupera su elasticidad y es entonces cuando proponemos al paciente que disminuya el tiempo que lleva la contención, pero la tiene que mantener cuando vaya a realizar esfuerzos físicos con el fin de prevenir recidivas.
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