bobath analisis y teorico

BOBATH

1. INTRODUCCION

Originario del matrimonio Bobath, en los años 40. Al principio era un concepto adaptado a niños con parálisis cerebral, posteriormente a personas post - ACV (hemipléjicos). Actualmente es un enfoque integral dirigido al adulto y a los niños con disfunción neurológica, con trastornos sensomotores de origen cerebroespinal (motoneurona superior), en un proceso interactivo entre paciente y terapeuta, tanto en la evaluación como en el tratamiento.
Base empírica-teórico fruto de la experiencia, es decir falta base científica.

2. EVOLUCION

1ª fase: posiciones inhibitorias reflejas del tono (tto. Estático).
2ª fase: tto. de desarrollo del movimiento de forma secuencial (tto. Pasivo).
3ª fase: reacciones de enderezamiento y de equilibrio. Tto. Dinámico a través de los puntos clave de control.
4ª fase: retirada progresiva de ayuda externa (Fisio). Control voluntario (aprendizaje).
5ª fase: tto. dirigido a actividades funcionales. Adaptación al entorno del paciente.
6ª fase: cambios en la exploración y planificación del tto., evaluación de la calidad del movimiento (tono y reacciones posturales). Comparación con el movimiento normal.

- La terapia y los ejercicios son realizados según la personalidad y experiencia de cada terapeuta pero basado en el concepto (abierto).
- Tratamiento dinámico según cambios experimentados durante este.
“si el paciente mejora hemos de cambiar algo, si permanece igual hemos de cambiar algo, y si empeora hemos de cambiar algo urgentemente”.
- Modificaciones del concepto: tratamiento del lado afecto - tratamiento del lado afecto y del tronco tratamiento del tronco y ambos hemicuerpos (lado mas y menos afectado).

3. CONCEPTOS Y DEFINICIONES

Acción: ejecución consecutiva y simultánea de funciones y patrones de movimientos coordinados en el espacio y el tiempo, al servicio de una finalidad previa determinada.

Base de sustentación/ Área de apoyo: superficie disponible para apoyar pesos encima. Área de apoyo es aquella superficie sobre la que efectivamente se descargan los pesos (superficie de contacto).

Centro de gravedad del cuerpo: S2 en bipedestación y T8 en sedestación.

Concepto de bobath: se basa en la inhibición de actividades reactivas anormales, en la facilitación de reclutamientos de unidades motoras y el reaprendizaje de movimientos normales mediante la manipulación de puntos clave.
Según IBITA: es una aproximación para la resolución de problemas, para la exploración y el tratamiento de personas con un trastorno del tono, movimiento y función debido una lesión del SNC. El objetivo del tto es la optimización de todas las acciones funcionales mediante la mejora del control postural y del movimiento selectivo para facilitación.
El tto de movimientos anormales originados por una lesión del SNC sigue los siguientes pasos:
- Análisis de la norma.
- Análisis de la desviación de la norma.
- Aplicación adaptada de técnicas, que permiten un aprendizaje de un movimiento normal o normalizado, que posibilitan movimientos mas económicos y almacenamiento de conjuntos neuronales para ejecutar mov que se aproximen al mov normal del paciente.
- Análisis del efecto que han provocado las técnicas de tratamiento aplicadas.

Equilibrio: relación de pesos parciales del cuerpo respecto a la línea media y la base de sustentación. Repartición equitativa de pesos sobre ambos lados de la línea media.

Espasticidad: OMS: resistencia dependiente de la velocidad contra un movimiento pasivo.
Lance: reorganización plástica del SNC en una situación de déficits de controles inhibitorios.
Wiesendanger: trastorno locomotor que se desarrolla de forma gradual como una respuesta a una pérdida parcial o total del control supraespinal sobre la medula espinal. Se caracteriza por la modificación de los patrones de activación de las unidades motoras que reaccionan frente señales sensoriales y centrales, y provocan contracciones concomitantes, patrones totales y patrones anormales.

facilitación: proceso de aprendizaje,. Dar un estimulo por parte del terapeuta para facilitar un proceso o una actividad.

Generador central de patrones GCP: Situados en la medula y en el tronco encefálico en retículos neuronales congénitos, que permiten actividades motoras repetidas para conseguir un objetivo funcional.

Holding: test para comprobar el tono postural. Mantenimiento de una postura determinada.

Innervación reciproca: control alternante de los agonistas y antagonistas, cumplido mediante el control de los respectivos sinergistas, para sincronizar el movimiento en el tiempo y el espacio.

Mecanismo de control postural: introducido por karel bobat como un sinónimo de SNC, incluido nervios periféricos, sistema muscular y receptores. Los factores del mecanismo de control postural son:
1. sensibilidad normal
2. tono postural normal
3. innervación reciproca normal
4. coordinación espacial y temporal normales

Movimientos automatizados: movimientos voluntarios en su inicio, y que por repetición han provocado la formación de conjuntos neuronales, permitiendo la ejecución de estos movimientos de forma rápida y sin atención cortical, con una mayor economía y aceleración de los movimientos. Iniciación cortical.

Movimientos automáticos: mov. económicos y rápidos ejecutados por la activación de conjuntos neuronales congénitos, que una vez activados se pueden regenerar constantemente por ellos mismos.

Movimientos selectivos: activación de los agonistas, antagonistas y sinergistas correspondientes, que provocan movimiento en una o dos articulaciones, con la estabilización simultanea de las articulaciones circundantes.

Conjunto neuronal: (set) agrupación de neuronas situadas en la medula, tronco del encéfalo y en el cerebelo que con su excitación producen la ejecución de mov selectivos o de un patrón de mov. Los patrones de mov vitales (respirar, deglución, reacciones de equilibrio, propulsión) son congénitos. Los mov voluntarios que se repiten una y otra vez pueden formar nuevos conjuntos neuronales (automatización del mov).

PCC: punto funcional que se encuentra en el centro del cuerpo, entre la apófisis xifoides y D7-D8. Centro de gravedad del cuerpo en sedestación.

Patrón: secuencia de mov selectivos en una alineación determinada.
Normal: los mov selectivos se pueden combinar y variar a voluntad.
Anormal: formado siempre por los mismos componentes, sin modificación alguna. Pueden variar de un pc respecto a otro.

Los patrones están marcados por músculos claves:
- En el pie.
- En la pierna.
- En el tronco.
- En el brazo.
- En la mano y los dedos.

Extremidad superior Extremidad inferior
patrón flexor:
- Supinación
- Flexión de codo
- Abd hombro
- Rot ext. hombro
- Retracción y/o elevación de la cintura escapular.
patrón extensor:
- pronación
- ext de codo
- add hombro
- Rot int hombro
- Cintura escapular en posición neutra patrón flexor:
- fl dorsal de dedos
- fl dorsal e eversión de tobillo
- fl de rodilla
- fl de cadera
- abd de cadera
- rot ext de cadera
patrón extensor:
- fl plantar de dedos
- fl plantar e inversión de tobillo
- ext de rodilla
- ext de cadera
- add de cadera
- rot int de cadera

Placing: test para comprobar el tono postural. Se mueve una parte del cuerpo observando la facilidad o resistencia del mismo, y después se ha de mantener de forma automática en una postura determinada. No se hace ninguna indicación, ni verbal ni no verbal, como si se hace en el holding.

Postural set (alineación de puntos claves): interacción de los puntos claves entre si y el área de apoyo, influyendo en la calidad del tono postural y , por tanto en el predominio de tono de los flexores o de los extensores.

Puntos clave de control: zonas del cuerpo con otra densidad de receptores, desde donde se puede controlar e influir de forma especial en el tono postural.

1. Cuello.......................................Movilidad.
2. Glenohumeral........................Estabilidad.
3. Codo.........................................Movilidad.
4. Muñeca....................................Estabilidad.
5. Mano........................................Movilidad.
6. Pelvis........................................Estabilidad.
7. Rodilla......................................Movilidad.
8. Tobillo......................................Estabilidad.
9. Pie.............................................Movilidad.

Reacciones asociadas:
Lance: respuesta del sistema nervioso central a un estimulo que supera el control inhibitorio.
Lynch: actividades musculares que aparecen después de una modificación de las conexiones neuronales dentro de la medula espinal. El pc aprende patrones de hipertonía, que a la vez pueden provocar otras modificaciones permanentes en la musculatura, como la espasticidad.

Reacciones de apoyo: movimientos automáticos de las extremidades sup. e inf. que llevan a apoyarse sobre estas. Los componentes de reacciones de apoyo pueden efectuarse de forma voluntaria.

Reacciones de enderezamiento: movimientos automáticos de cabeza, tronco y extremidades realizadas para compensar con contrapesos desplazamientos de pesos grandes que lleven a desequilibrios grandes. Pueden efectuarse de forma voluntaria.

Reacciones de equilibrio: Adaptaciones automáticas mínimas de la tensión muscular a fin de compensar mediante la fuerza contraria los mínimos desplazamientos de peso que inducen a pequeños desequilibrios. Son funcionales y sirven para la alineación de la postura. Pueden efectuarse de forma voluntaria.

Tono: se forma por agrupación de unidades motoras. Cada músculo tiene una base tonal constante de disponibilidad o preparación, dependiente de su finalidad sensomotora.
Según bobath el tono normal de una postura ha de ser lo suficientemente alta para contrarrestar la gravedad, y al mismo tiempo lo suficientemente baja para permitir el movimiento.


Tto del lado afectado Tto. del tronco y del lado afectado Tto. del tronco y ambos hemicuerpos (lado + y –afectado)
Posiciones inhibitorias de reflejos Patrones de mov inhibitorios de reflejos Patrones para la normalización del tono postural, a veces combinados con patrones posturales para el alargamiento de la musculatura hipertónica.
Neurofisiología: exciten reflejos tónicos simétricos y asimétricos en la nuca Dudas: los síntomas que vemos no son reflejos desencadenados, pero ¿que es lo que vemos? Los síntomas que vemos y sentimos son cadenas musculares hipertónicas
Posicionamiento mecánico aplicado consecuentemente para actuar contra patrones espásticos en posición decúbito supino,lateral y sentado Incremento del posicionamiento hacia patrones posturales normales Posicionamiento de los puntos clave (jugando con su alineación para influir positivamente en la situación tonal individual)
Inicio del tto siempre distal: mano/pie, codo/rodilla, hombro/cadera Inicio del tto siempre proximal: descubrimiento del tronco Inicio del tto según el problema principal, que puede ser distal o proximal
El terapeuta se situara en el lado mas afectado del pc El terapeuta también puede tratar desde el lado menos afectado El terapeuta tratara al pc desde el lado que le convenga para un mayor influjo sobre la problemática. Puede ser sobre el lado mas o menos afectado
Neurofisiología: el cerebro no reconoce músculos, solo patrones de mov. Nuevas investigaciones indican que el cerebro si sabe de músculos. Dudas en el tto: el influjo sobre algunos músculos también tiene un efecto positivo. Las informaciones del SNC para la aparición de reacciones asociadas modifican la estructura anatómica de los músculos, perdiendo sarcomeros. ¡el tto. Debe considerarlo!
Tto: facilitación de los puntos claves siempre en patrones de mov. facilitación de los puntos clave en patrones de mov. tb con la prueba de facilitar mov selectivos. facilitación de puntos claves tb a través de algunos músculos con la técnica de la mov especifica inhibidora/facilitadora de la musculatura.
La influencia de la base de sustentación sobre el tono postural apenas se había analizado. análisis de la influencia del tamaño de la base de sustentación. La importancia de la influencia del tamaño, consistencia y estabilidad de la base de sustentación fue progresivamente reconocida y tenida en cuenta en los ttos.
Tto frecuente con manos plegadas: en decúbito supino, al levantarse y sentarse, al andar. Las manos se pliegan cada vez menos, manteniéndolas progresivamente en posición normal, por ejemplo al levantarse, dejándolas colgadas en los lados. Las manos solo se pliegan en situaciones especificas, por ej en ejercicios que el pc debe hacer solo en casa.


4. FUNDAMENTOS
- Tratamiento basado en la comprensión del MOVIMIENTO NORMAL, utilizando todos los canales perceptivos para facilitar los movimientos, y las posturas selectivas que aumentan la calidad de la función.
- Modifica los patrones dominantes de movimiento, asegurando la distribución normal del tono y la graduación normal de innervación reciproca.
- Se trata de una técnica que inhibe el tono y los patrones de movimiento anormales, facilitando el movimiento normal y estimulando en casos de hipotonía o inactividad muscular.
- Principios: inhibición, facilitación, estimulación.
- Objetivos de Bobath:
Proporcionar una serie de experiencias a trabes de diversos patrones de movimientos coordinados.
Mejorar la condición física reconstituyendo la actividad motora y el control normal de postura. Se facilitan básicamente reacciones de enderezamiento, reacciones de equilibrio y de apoyo, siempre con un objetivo funcional.
- El método Bobath se basa en la neuroplasticidad. Capacidad de modelar el cerebro a trabes del aprendizaje. No podemos recuperar las neuronas muertas, pero si reconstruir nuevas vías de conexión, y la plasticidad dependerá de la cantidad y calidad de estímulos que recibe.
- Base del tratamiento: conocimiento del movimiento normal individual (control postural y equilibrio)
- Factores que influyen en el movimiento normal: edad, género, altura, proporciones, constitución física, disposición genética, clima y estado de animo.
- Postura y movimiento: “la postura es un movimiento desempleado, el movimiento es una postura mas el factor tiempo. La postura es movimiento en su minima amplitud.”

Postura y movimiento normal se basan:
- respuesta al mecanismo de control postural central a un pensamiento o estimulo sensitivo intrínseco o extrínseco
- respuesta para obtener una finalidad.
- Respuesta económica, adaptada, y automática, voluntaria o automatizada.
- Adaptación constante del tono postural (fuerza de gravedad).
- En lesiones del SNC falta de control inhibitorio.

- Mecanismo de control postural regula:

1. Sensibilidad normal: superficial (táctil); profunda (propiocepcion).
2. Tono postural normal
3. innervación reciproca normal
4. Coordinación temporal y espacial del movimiento (equilibrio)

1) Sensibilidad normal

Indispensable tener una correcta sensibilidad somática consciente, tanto a nivel táctil como a nivel profundo.
Percepción sensitiva normal requiere integridad del sistema aferente:
a) receptores (terminaciones nerviosas especializadas)
b) dendritas aferentes de neuronas de los ganglios de la raíz posterior
c) tractos ascendentes en medula espinal
d) tálamo (elaboración e interpretación de los estímulos)
e) corteza parietal (consciencia)

Receptores sensitivos (estructuras neuronales situadas en el extremo periférico de los nervios sensitivos): - especificidad (solo transmiten un estimulo)
- Umbral sensitivo
Todos los receptores (Meissner, Pacini, Merkel, Ruffini) son sensibles frente a cualquier estimulo pero con un umbral diferente. Unos reaccionan mas a un estimulo que otros.

“aunque la actividad de un solo receptor sea suficiente para la aparición de unas sensaciones, no se puede pasar por alto el hecho de que normalmente se activan simultáneamente diversos receptores, y que la sensación percibida es en realidad la suma de muchas calidades parciales”(klinke)

Trastornos de sensibilidad = falta de consciencia de las sensaciones sensibles. Intima relación entre sensibilidad y movimiento.
Bobath “no se aprende un mov., sino la sensación de un mov.”

Tipos de receptores sensitivos:

a) extrínsecos o exteroceptores:

1. corpúsculos de ruffini (desplazamientos laterales de la piel. Calor)
2. células de merkel (presión vertical sobre la piel). Slow adaption
3. corpúsculos de meissner (velocidad de presión y rozamiento) Fast adaption
4. corpúsculo de pacini (variaciones de presión y vibración). Fast adaption.
5. terminaciones nerviosas libres (tº y dolor)
6. corpúsculos de krause (frío).

b) intrínsecos o propioceptores:

1. Órganos tendinosos de golgi (tensión sobre tendón)
2. Fibras de bolsa nucleica y fibras de cadena nucleica de los husos musculares (alargamiento de la musculatura y velocidad)
3. Mecanoreceptores articulares (presión y o compresión a nivel articular o a su alrededor.
4. Receptores vestibulares (posición de la cabeza con respecto al cuerpo. Aceleraciones lineales/angulares).

2) Tono postural normal

- Adaptación constante según demanda “lo suficientemente para actuar contra la gravedad y lo suficientemente bajo como para permitir movimiento”
- Placing (colocación) / holding (mantenimiento)
- Compenetración fuerzas excitadoras e inhibitorias:

- Disminución del tono:
a) Sumación temporal de impulsos inhibitorios
b) Sumacion espacial
c) Liberación repetida de neurotransmisores inhibitorios
d) Liberación neuromoduladores del umbral sensitivo.

- Construcción del tono:
a) sumacion temporal. (Ej: mantener una postura inhibitoria durante un tiempo)
b) sumacion espacial. (repetir estímulos, movimientos pasivos suaves)
c) liberación repetida de neurotransmisores excitadores
d) liberación neuromoduladores del umbral sensitivo

- Otros factores:
1. base de sustentación y área de apoyo
2. alineación de puntos clave (postural set)
3. posición en relación a la fuerza de gravedad
4. velocidad.
5. idea que se tiene de un movimiento.
6. factores psíquicos
7. dolor

- Mecanismos o etapas en el curso de la enfermedad:

FLACIDEZ: Se da en el cerebro en los núcleos inhibitorios (tracto corticoespinal, formación reticular, núcleo rojo), de hache pasa a la medula, donde por las astas anteriores salen fibras gamma, después llega al huso muscular y por lo tanto el impulso motor no es enviado. El músculo se encuentra fláccido.

ESPASTICIDAD: afecta a los núcleos facilitadores (hemisferios cerebelosos, núcleos vestibulares, núcleo rojo), por lo tanto hay una excesiva e inapropiada activación muscular, habiendo trastornos de acción voluntaria, siendo incapaces de mantener la postura, el equilibrio y la marcha, con un predominio flexor en EESS y extensor en MMII.

RECUPERACION: se encarga de integrar las partes del cuerpo afectadas, a través del reaprendizaje por parte del paciente (neuroplasticidad).

- Graduación de hipertonía (espasticidad): leve, moderada y severa.

Enfoque terapéutico según graduación:
a) tratamiento no farmacológico (fisioterapia). Sobretodo en espasticidad leve
b) tratamiento farmacológico (por vía oral o intratecal): benzodiacepinas, bacoflen…
c) toxina botulínica: sobretodo para severa.

Enfoque terapéutico según localización: Algoritmo terapéutico de la espasticidad. evaluación conjunta medico/fisioterapeuta.

a) Espasticidad focal / espasticidad generalizada
b) Fst + toxina botulínica. Valorar tto farmacológico / Fst + tratamiento farmacológico por vía oral. Valorar toxina botulínica.
c) …/no respuesta. Bacoflen intratecal (antiespástica, bomba directa a nivel espinal)

- Graduación de hipotonía: leve, moderada y severa.
En etapas iniciales flacidez, y en síndrome cerebelosos (hipotonía, ataxia, temblor postural y de intención…)

HIPOTONIA HIPERTONIA
SEVERA
Tono postural severamente disminuida. No se puede aumentar ni con estímulos globales ni con específicos
Espasticidad. Reacciones asociadas existen en reposo, se aumentan con estrés y no desaparecen nunca completamente. La musculatura ha sufrido un cambio de estructura y hay peligro de contracturas.
MODERADA Tono postural muy disminuido, se puede aumentar con estímulos muy específicos. Hay peligro que la persona responda con patrones totales. Movimientos selectivos no son posibles. Reacciones asociadas aparecen ya con la intención de moverse, se aumentan durante el movimiento, desaparecen lentamente y bastante tiempo después del fin del estrés, a veces se requiere ayuda que desaparezcan.
LIGERA
Tono postural bajo, se puede aumentar con estímulos globales y específicos. Todavía hay peligro de que la persona responda con patrones totales, pero con estímulos específicos se puede sacar movimientos selectivos. Reacciones asociadas aparecen solo con el estrés, desaparecen rápidamente después del fin del estrés.


3) innervación recíproca normal.

Control consecutivo de agonistas y antagonistas, completados para el control délos respectivos sinergistas para la coordinación espacial y temporal del movimiento.
Modulación excitación/inhibición a nivel del SNC. Juego armónico de actividades musculares selectivas.
Diferentes formas:
- una parte del cuerpo se mantiene estabilizada mientras la otra se mueve.
- Ambas partes del cuerpo se mueve en direcciones opuestas (marcha).

Existen diversos aspectos de innervación reciproca:
- Entre ambos hemicuerpos
- Estre partes craneales y caudales
- Entre partes distales y proximales
- innervación reciproca intermuscular (agonistas, antagonistas y sus respectivos sinergistas)
- innervación reciproca intramuscular (parte proximal y distal de músculos biarticulares)

Principio de reclutamiento según Hennemann o principio de magnitud:
Reclutamiento inicial de pequeñas neuronas y unidades motoras que inervan fibras musculares tónicas, posterior activación de neuronas y unidades motoras mayores que inervan fibras musculares fasitas. Eso produce una postura estable antes de iniciar un movimiento.
La alteración de este principio se puede considerar como la causa de la espasticidad, debido a que la falta de estabilidad antes de iniciar el movimiento, conduce a la ausencia de movimientos selectivos, y por tanto de patrones totales.

4) coordinación normal del movimiento.

Normal coordinación espacial y temporal de los componentes de movimientos selectivos para formar patrones de movimiento.

Una acción dirigida a un objetivo se realiza utilizando diferentes patrones de movimiento, formado por varios componentes. Los componentes de un movimiento se realizan con una determinada actividad neuromuscular. Acción (objetivo)—patrón de mov.—componentes—act. Neuromuscular
Los patrones de movimientos están formados por diferentes componentes: flexión, extensión y combinación de ambos, rotación.

Tipos de actividades neuromusculares:

1. agonista concéntrica/antagonista excéntrica
2. agonista concéntrica/sinergista excéntrica
3. agonista excéntrica/antagonista concéntrica
4. agonista excéntrica/sinergista concéntrica

El mecanismo de control postural basado en un tono postural y una innervación reciproca normal proporcionara una coordinación espacial y sobre todo temporal (timming).
Cada una de las actividades neuromusculares de cada uno de sus componentes (mov. selectivos) es agrupada en patrones de movimiento.

Mecanismo de control postural, el equilibrio.
- Biomecánicamente como el centro de gravedad de los pesos que recaen dentro de nuestra base de sustentación. Reparto uniforme de los pesos al voltant del eje longitudinal de forma automática.
- Evolución de cuadrupedia a posición erecta con finalidad manipulativa a nivel EESS
- La posición erecta:
a) reducción de la base de sustentación y de apoyo (bipedestación)
b) distancia del centro de gravedad respecto a la base de sustentación
c) mayor riesgo de que el centro de gravedad pierda contacto con la base de sustentación y la persona sufra una caida.
d) Mantenimiento y / o recuperación del equilibrio para reacciones de balance de forma automática (economía)

Mecanismo de control postural, Reacciones de equilibrio.
Frente los constantes desplazamientos de pies que sufrimos en estático.
- ritmo cardiaco
- respiración
- circulación sanguínea y linfática
- deglución
- movimientos oculares

Influencia de la gravedad (centralmente).
Aumento de tono basal no visible en musculatura antigravitatoria.
No se puede mejorar de forma voluntaria.

MUSCULOS ESTATICOS MUSCULOS DINAMICOS
Constituyen la mayoría de los músculos esqueléticos Mucho menos numerosos
Aseguran la estática Junto los estáticos aseguran el mov.
Tienen una contracción lenta y sostenida Contracción rápida
Riqueza en tejido conjuntivo Poco tejido conjuntivo
Poseen fibras musculares cortas Poseen fibras musculares largas
Realizan movimientos involuntarios inconscientes Realizan movimientos voluntarios conscientes
Color rojo (riqueza en mioglobina) Color pálido
Aparato sensorial (huso) tiene mayor numero de fibras en saco (registran estados constantes de distensión). Fibras sensitivas anuloespirales en forma de flor. Aparato sensorial con mayor número de fibras en cadena (registran distensiones puntuales). Fibras sensitivas anuloespirales..
Tendencia a : acortamiento, hipertonía , rigidez Tendencia a : Alargamiento, hipotonía, flacidez

Mecanismo de control postural, Reacciones de enderezamiento.
Frente a grandes desplazamientos de pies, y del centro de gravedad del tronco (PCC), donde el incremento del tono no es suficiente, para lo que se han de desplazar pesos en dirección contraria para recuperar el equilibrio. Poco económica.
Reacciones de enderezamiento=adaptaciones posturales
Predictivas (tono postural anticipatorio)
Preactivas (facilitar durante el movimiento)
Reactivas (recuperación del equilibrio)

Las reacciones de enderezamiento pueden ser:
a) de la cabeza al tronco
b) del tronco a la base de sustentación (propia del cuerpo –pelvis; alinea el cuerpo – cadera)
c) enderezamiento de las extremidades.
Desplazamiento del PCC:
a) dentro la línea media (antero/posterior)
b) fuera de la línea media (oblicuo)

Mecanismo de control postural, Reacciones de apoyo
Pueden aparecer frente a grandes desplazamientos de pies, ya fuera de nuestra base de sustentación, tanto a nivel de las EESS como de las EEII, con la finalidad de proporcionar de nuevo a los centros de gravedad una base de sustentación.
Bobath las clasifica como: “detrás de la línea de defensa” antes de la caida.
Menor coste energético que las reacciones de enderezamiento.

RESUMEN
Los movimientos normales se basan en un mecanismo fisiológico de control del tono postural y reacciones fisiológicas de equilibrio.
El mecanismo de control postural procura una sensibilidad normal, un tono postural normal, una innervación reciproca normal y una normal coordinación temporal y espacial de los movimientos.

5. EXPLORACION

- Continua como una parte fundamental del tratamiento escogido. Proceso dinámico.
- Exploración incluso como tratamiento.
- Información cuantitativa, pero sobre todo cualitativa (descripción del movimiento).

- Evaluación validada:
. Evaluación de déficits.
. Evaluación de la discapacidad.

- Evaluación IBITA-Standard:
. Exploración a nivel de participación.
. Exploración a nivel estructural.

A) EVALUACION VALIDADA

1.Evaluación de déficits:

1) Déficit de conciencia:
- Apertura de ojos
- Respuesta motriz.
- Respuesta verbal.

2) Déficit del tono muscular
- Hipotonía (lesión cerebelosas).
- Hipertonía:
a) Espasticidad: aumento del tono sobre todo en el inicio. Resistencia del músculo en forma de “hoja de navaja”. Predominio en los músculos antigravitatorios. Debido a lesión de la vía piramidal. (Escala Ashworth):
0. no hay cambios en la respuesta del músculo en los mov. de flexión o extensión
1. ligero aumento en la respuesta del músculo al mov. (flex-ext) visible con la palpación o relajación, o solo minima resistencia al final del arco del mov.
1+ ligero aumento en la resistencia del músculo al mov. en flexión o extensión seguido de una minima resistencia en todo el resto del arco del mov. (menos de la mitad).
2. notable incremento en la resistencia del músculo durante la mayor parte del arco del mov. articular, pero la articulación se mueve fácilmente.
3. marcado incremento en la resistencia del músculo; el mov. pasivo es difícil en la flexión o extensión.
4. las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión cuando se mueven pasivamente.

b) Rigidez: contractura mantenida de flexores y extensores. Afecta por igual a todos los músculos. Resistencia en forma de “rueda dentada” en enfermedad de parkinson. Debido a la lesión de la vía extrapiramidal.

c) Paratonia: aumento del tono constante, habiendo oposición en cualquier dirección. Relacionado con lesión a nivel del lóbulo frontal. Habituales en fases avanzadas de la demencia.

3) déficits motrices:
Motricidad voluntaria (evaluación global y analítica).
Movimientos involuntarios (sincinecias).

Alteración de los reflejos:
- Reflejos profundos o tendinosos :
Reflejos espinales
Bicipital C5-C6
Estiloradial C6
Tricipital C7
Rotuliano L3-L4
Adductor L2-L3-L4
Aquileo S1
Escala graduación de los REM: Intensidad de respuesta motora:

No respuesta
Respuesta ligeramente disminuida.
Normal
Respuesta mas intensa del normal
Exaltados. Clonus
0
1/+

2/++
3/+++

4/++++


- Reflejos superficiales o cutáneos:

Abdominal
Superior T8-T10
Inferior T10-T12
Cremasterico: L1-L2
Plantar

- Reflejos patológicos:
Babinski
De presión o grasping
Palmomentoniano

4) déficits sensitivos y sensoriales:

- Sensibilidad sensorial.
- Sensibilidad profunda.
- Sensibilidad superficial (mapa de dermatomas de Seidel).

C-5 Clavículas
C5-C6-C7 Partes laterales de miembros superiores
C8-D1 Lado medial de miembros superiores
C6 Dedo pulgar
C6-C7-C8 Mano
C8 Dedo anular y meñique
D4 Nivel de pezones
D10 Nivel de ombligo
D12 Región inguinal
L1-L2-L3-L4 Superficie anterior e interna de miembros inferiores
L4-L5-S1 Pie
L4 Cara medial de hallux
S1-S2-L5 Superficie posterior y externa de miembros inferiores
S1 Margen lateral de pie y dedo pequeño
S2-S3-S4 Perineo

5) déficits cognitivos (mini mental test)

2. Evaluación de la discapacidad:

. Evaluación cualitativa (asimetría funcional).

. Evaluación cuantitativa (Barthel, FIM, Lawton y Brody, Katz…).

B) EVALUACION IBITA-STANDARD
1) Anamnesis
Nombre
Fecha nacimiento
Fecha del acontecimiento
Diagnostico
Diagnósticos adicionales
Medicación
Profesión
Aficiones
Entorno social

2) Nivel de participación (cualidad del mov.)

Que puede hacer la persona de forma independiente?
Que puede hacer la persona con ayuda?
Que no puede hacer la persona?

3) Nivel de función. Estructura.

¿Qué función y estructura esta cambiada, de qué manera, cómo cambia y trastorna la actividad?

4) tono postural

Severo Reducido--- Aumentado +++ Compensación ooo
Moderado Reducido-- Aumentado ++ Compensación oo
leve Reducido- Aumentado + Compensación o

- Mirroring.

- Timming.

- Placing: mover la extremidad desde un punto clave distal con apoyo proximal, valorando la resistencia y la capacidad de mantener la extremidad contra gravedad, siguiendo un patrón de movimiento normal o si aparece un patrón total - reacción asociada.

- Holding: si el paciente no es capaz de realizar el placing de forma automática, se le pide que lo haga de forma voluntaria. Mas habitual la aparición de reacciones asociadas. (Reacciones asociadas: respuestas del sistema nervioso central a un estimulo que supera el control inhibitorio. Este control inhibitorio se puede ver superado en personas sin alteraciones del SNC, con movimientos de acompañamientos o movimientos asociados, desencadenados por estrés frente a un movimiento selectivo muy difícil o al realizar un gran esfuerzo).

Movimientos asociados:
Fácil de suprimir.
Suelen ser mov. selectivos.
Normalización del tono
Irradiación frente al esfuerzo
Reacciones asociadas:
Difícil de inhibir
Suelen ser patrones de mov.
Hipertono residual al finalizar
Uno o dos patrones estereotipados.

5) sensibilidad


hiposensibilidad hipersensibidad dolor
Severo +++ +++ ¡¡¡ En reposo
Moderado ++ ++ ¡¡ Mov. pequeño
leve + + ¡ Al finalizar

- Táctil que informa del contacto fino.
- Térmica que informa del calor y del frío.
- Dolorosa que capta estímulos nociceptivos.
- Posición de las articulaciones o cenestésica.
- Vibratoria o palestésica.


Sensibilidad superficial.
Alternativa: mediante el tacto del terapeuta sobre cualquier parte del cuerpo, con mayor o menor presión. Y le pide donde le ha tocado y como de fuerte, respecto a las otras veces.
Sensibilidad profunda (mirroring).
Alternativa: el terapeuta agarra las EESS del lado afectado y lo coloca en una determinada posición, y le pide al pc que lo reproduzca con la extremidad sana para verificar que lo ha entendido. A continuación el pc cierra los ojos y el terapeuta modifica la posición de las articulaciones de la espalda, codo, mano y dedos. La segunda fase se realiza lo mismo pero en las EEII.
Consideraciones mirroring:
1. explicación de la tarea a realizar en sedestación, y si puede ser en bipedestación
2. se comienza con las extremidades superiores
3. se comienza con los ojos abiertos para verificar la compresión
4. una vez entendido, se efectúa la prueba con los ojos cerrados
5. las EEII se examinan en decúbito supino
6. hay que considerar la dificultad de reconocimiento sensitivo a nivel del dedo medio y anular de las manos, y del 2 y 4 dedo de los pies. No sobrevalorar si se equivocan a estos niveles.

6) Problema principal.

7) Objetivos.

8) Partes de la exploración:

- Valor real: movimientos mas o menos anormales o variados. Síntomas iniciales.
- Mediadores (receptores del terapeuta). Ojos (observación); audición (escuchar impresiones, así como trastornos del lenguaje - afasia; o en la charla -disartria); olfato (higiene personal, incontinencias); táctiles/cenestésicos (palpación).
- Valor consigna: componentes (nivel de funciones corporales y estructurales) del movimiento normal en el transcurso de una acción (nivel de participación). Objetivo del tratamiento.
- Eslabón de posicionamiento: primeros movimientos que influyen, modifican, normalizan y mejoran de forma simultanea el tono, la innervación reciproca y la coordinación.












6. TRATAMIENTO

PRINCIPIOS

• Iniciar el tratamiento lo antes posible , aprovechando la plasticidad del SNC, mediante un plan de atención de 24 horas.
• Organización y reorganización (Neuroplasticidad).
• Movimiento como estímulo dirigido a un objetivo
• Elección de base de sustentación y del área de apoyo.
• Alineación de puntos clave (Postural Set).

1.PLASTICIDAD.

Neuroplasticidad positiva(crea y amplía la red neuronal) y negativa(elimina aquellas que no utiliza).

Hay cuatro tipos de neuroplasticidad según sus efectos:

1.Reactiva: Resolución de cambios ambientales de corta duración.
2.Adaptativa: Modificación estable de una ruta de conexiones que se genera con la memoria y el aprendizaje. La asimilación consigue que las conductas, aunque sean nuevas, no partan de cero (memoria). La acomodación modifica la memoria al incorporar elementos nuevos que se asimilen(aprendizaje).
3.Reconstructiva: Recupera parcial o totalmente funciones perdidas.
4.Evolutiva: Proceso de maduración donde los patrones de conexión modificados por la influencia ambiental predominante.

2.ORGANIZACIÓN Y REORGANIZACIÓN

ORGANIZACIÓN: La red neuronal creada a través de las conexiones de los millones de neuronas formadas entre ellas por la germinación de dendritas y axones. Éstas desarrollan en sus terminaciones nerviosas sinapsis, liberando elementos transmisores de naturaleza excitadora o inhibitoria. La red neuronal está formada por el programa genético, además de las nuevas conexiones creadas enfrente la variedad de funciones demandadas. Aprendizaje.

REORGANIZACIÓN: Capacidad de reorganizarse de las neuronas no afectadas y aquellas con el metabolismo basal intacto frente a una lesión neuronal, que supone un trastorno o destrucción de la red neuronal. Reaprendizaje.

Para la germinación de dendritas y axones y la formación de sinapsis se tienen que dar diversas condiciones:

1.Factores de crecimiento(GAP 43):

*Primer año de vida
*Pubertad
*Gestación
*Después de lesión
2.Estímulo.
3.Material de construcción(proteínas).
4.Sistema de transporte de molécula proteínica al final de dendritas o axones (flujo axoplasmático).

3.MOVIMIENTOS COMO ESTÍMULO DIRIGIDO A UN OBJETIVO

*La función practicada es la que determina la forma anatómica que se está reorganizando, y así la formación de una nueva red neuronal.

*Esta forma modificada conduce a una función modificada

FUNCIÓN
FORMA

CONSIDERACIONES:

-Trabajo en equipo y en un mismo sentido.
-La fisioterapia específica ha de comenzar inmediatamente.
-Tratamiento adaptado al estado del paciente.
-Terapia individual a realizar en su domicilio.

4.ELECCION DE BASE DE SUSTENTACIÓN Y AREA DE APOYO

*Base de sustentación: Superficies que se encuentran bajo nuestro cuerpo. No es necesario el contacto del cuerpo con esta superficie.

*Área de apoyo: Superficie de contacto de nuestro cuerpo con un plano sobre el que se nos permite apoyar peso encima.

Cuanto mayor sea la base de sustentación y el área de apoyo, será menor el tono postural. La superficie de la base de sustentación determina la cantidad de tono postural.

-Para trabajar el equilibrio y el tono postural, se tienen que tener en cuenta las exigencias según la base de sustentación utilizada.

-Durante el tratamiento, no sueles trabajar cambio de área pasando de sedestación a bipedestación o a la inversa, sino que cambiando la posición en sedestación (hacia delante, hacia atrás, hacia un lado, al límite de la camilla, sedestación recta...)Variación en la exigencia motora sobre el sujeto.

-Los cambios de base de sustentación y área de apoyo se tienen que hacer mediante cambios muy pequeños y de forma progresiva(facilitación al SNC adaptaciones del tono postural).

TIPOS DE AREAS DE APOYO:

-Propias del cuerpo
-Alejadas del cuerpo
-Estables
-Móviles

Continuo movimiento con nuestras superficies móviles y sobre bases de sustentación estables o móviles alejadas del cuerpo (gran solicitación de equilibrio)

5.ALINEACION DE PUNTOS CLAVE(POSTURAL SET).

Posición de los puntos claves entre ellos y la base de sustentación (factor determinante de la calidad del tono postural).

Gran cantidad de receptores -------→ información al SNC/registro de cambios de posición del
centro de gravedad(sistema vestibular)


Modulación del tono postural ←------------------ Respuesta motora rápida y efectiva

PRINCIPALES PUNTOS CLAVE DE CONTROL:

1.PCC (situado en el centro del cuerpo entre apófisis Xifoides y D1-D8). Centro de gravedad de la parte superior del cuerpo.
2.Punto clave pélvico(Situado a la altura de S2-S3). Centro de gravedad de todo el cuerpo en bipedestación.
3.Cinturas escapulares.
4.Cabeza
5.Manos y pies.

Ejemplo: elación de la pelvis y cintura escapular respecto al PCC.
Cinturas escapulares anteriorizadas respecto al PCC (activ. Neuromuscular dominante será flexora y a la inversa respecto a la posteriorización de cinturas escapulares).

Punto clave pélvico se encuentra anterior al PCC (actividad neuromuscular del tronco será flexora ) En retroversión pélvica la actividad Neuromuscular dominante será extensora.

ALINEACIONES DE LOS PUNTOS CLAVE EN POSICIONES COTIDIANAS:

-Decúbito supino (predominio del tono extensor, con aumento de la presión sobre la parte posterior de la cabeza, espina escapular, sacro, tobillos. Riesgo de úlceras por presión).

-Decúbito supino con apoyo adicional en cintura escapular (ligera anteriorización de cinturas escapulares, pelvis en posición neutra). Distribución de presión más homogénea. Posición recomendada como posición de descanso y como posición de tratamiento al poder trabajar movimientos selectivos de la pelvis, pierna, pie, cintura escapular, brazo y manos)

-Decúbito lateral con apoyo adicional a nivel escapular, (con ligera anteriorización escápula con cojín entre hombro y cabeza y otro cojín bajo el brazo superior avanzado. Además hay una ligera posteriorización de la pelvis respecto al PCC, situando un cojín bajo la pierna superior. Nos permite movimiento selectivos).

-Decúbito prono (anteriorización de cinturas escapulares y pelvis respeto al PCC, con aumento del tono flexor, problemas respiratorios, disminución de la percepción y vigilancia, problemas de rotación cervical).

-Sedestación relajada (anteriorización de puntos clave de cintura escapular y pélvica, provocando un tono dominante flexor positivo desde el punto de vista económico, sin demanda de actividad muscular, aunque perjudicial a nivel vertebral . Posición poco utilizada terapéuticamente.

-Sedestación recta (cinturas escapulares ligeramente anteriores al PCC, útil para realizar las principales tareas con las EESS (manipular objetos). A nivel pélvico hay una posteriorización del punto clave incidiendo en el tono extensor, para vencer la gravedad. Posición de partida más utilizada a nivel terapéutico. Para conseguir esta sedestación hay que facilitarla apoyando sólo 1/3 de la piernas en contacto con plano duro, separación de rodillas a la altura de las caderas, pies bajo las rodillas y planos al suelo).

-Bipedestación (alineación de puntos claves similar a la sedestación recta. Puntos clave de pelvis y PCC se encuentran más alejados de la base de sustentación por lo que se aumenta el tono extensor de la parte inferior del cuerpo. En la posición de paso, con el peso sobre la pierna delantera, aparece un aumento del tono extensor, por lo que se utiliza para inhibir el tono de los flexores excesivamente alto).

-Bipedestación (peso sobre la pierna posterior, predominio del tono flexor para evitar patrones extensores).

-La sedestación recta, la bipedestación y la posición de paso son llamadas alineaciones de puntos clave “combinadas”, ya que en la parte superior del cuerpo hay un predominio flexor y en la parte inferior un predominio extensor, bien equilibrados entre sí, por lo que permite realizar movimientos de rotación y selectivos fácilmente.

6.COMUNICACIÓN

Comunicación no verbal (comunicación con las manos).

Las manos no tienen que mover al paciente de forma pasiva si no que tienen que estimular el movimiento activamente, con la intención de ocasionar una reacción en el paciente, como puede ser:

*Incrementar la sensibilidad (sensibilización).
*Reducir la sensibilidad (desensibilizar).
*Aumentar el tono postural.
*Disminuir el tono postural.

Hay que evitar las zonas reflexógenas como por ejemplo la palma de la mano (prensión palmar), porque pueden provocar en el paciente una posición de defensa (flexión de cadera, rodilla....).
Incidir mucho en el tacto sobre los puntos clave de control (gran cantidad de receptores), así como en los puntos de gravedad del cuerpo:

 Pelvis.
 PCC (a nivel lateral)
 Olécranon (centro de gravedad de la EESS).
 Por encima de los cóndilos femorales (centro de gravedad de la EEII) Es importante tener estabilizado y controlado esos puntos.


REGLAS FUNDAMENTALES:

 Las manos tienen que estar situadas allí donde queremos que tenga lugar una reacción.
 Las manos según la reacción a conseguir tienen que transmitir una información muy concreta. (Por ej. estimulación o inhibición).
 El manejo con las manos no tiene que desencadenar dolor. (Por ej. en hipertonía el provocar dolor provoca mayor hipertonía y puede provocar espasmos).
 El terapeuta refuerza y acompaña el movimiento de sus manos con todo su cuerpo (economía).


Comunicación verbal

Tiene que haber una comunicación verbal entre el fisioterapeuta y el paciente, es la que se establece de forma general antes y después del tratamiento. (No sobre-implicación, hay que buscar los límites).

Una comunicación verbal específica durante las sesiones de tratamiento (relación entre el tono de voz y tono muscular. Por ej. si ha estado cómodo durante el tratamiento, si le ha dolido mucho , si la noche anterior durmió bien. Si tenemos a un paciente con hipotonía (flácido), habrá que animarle con un tono de voz más enérgico y si está hipertónica con un tono de voz más bajo y el ritmo de la maniobra también).

7.DOLOR

Hay que evitar un tratamiento doloroso. Presencia de receptores específicos (nociceptores) por todas las estructuras del cuerpo humano excepto en el cerebro.

Nociceptores= Sistema de alarma de adaptación lenta.

El efecto del dolor sobre el tono postural es previsible (aumento del tono en la musculatura activa de forma flexora-mecanismo de defensa).

• Nociceptores mecánicos A (reaccionan frente a estímulos fuertes agudos preferentemente).

• Nociceptores polimodales A (reaccionan además frente estímulos térmicos y químicos).

• Nociceptores polimodales C (reaccionan frente estímulos mecánicos fuertes, térmicos y diferentes sustancias químicas).

*Cuidado al movilizar porque el dolor puede provocar actitud de retirada.


DOLOR SANO

Provocado por el tratamiento del aumento del tono muscular, en el tejido conjuntivo y en la piel a través de la movilización específica de la musculatura.

Es una sensación de molestia más que de dolor.

Objetivo: Restaurar la normal flexibilidad y elasticidad de la musculatura, de los tejidos conjuntivos y la piel.

DOLOR ARTICULAR (Evitarlo)

Dolor vivo e intenso originando un aumento del tono muscular y la aparición de reacciones asociadas.

Dolor a la movilización pasiva:

 Articulación glenohumeral ( hacia la elevación y rotación externa, debido a hipertonía de pectorales y dorsal ancho) Es un circulo vicioso.

 Articulación coxofemoral (hacia la ADD con una flexión de 80-90º con dolor inguinal debido a una hipertonía de los aductores, provocando un aumento de la presión de la cabeza femoral sobre el acetábulo)

• Ojo al movilizar estas dos articulaciones porque son muy dolorosas. Por ej. mover la glenohumeral a distancia.


CONSIDERACIONES

 No hay secuencia de ejercicios protocolizados de cara al tratamiento de dos casos parecidos, ya que cada tratamiento varía según la reacción del mismo y la evaluación obtenida.
 Participación activa del paciente con el terapeuta para aprender a controlar la espasticidad, a través del control inhibitorio, modificados e influidos por los movimientos del tronco.
 A medida que el tono y los movimientos van mejorando el terapeuta desaparece (no es un tratamiento de por vida, la persona tiene que aprender a ser más activa y autónoma posible).
 Movimientos lentos, con esfuerzos mínimos, ya que si no se puede deteriorar el movimiento por excitación. Siempre se tiene que controlar la calidad del movimiento por medio de la inhibición. No ejercicios de gran resistencia. (aumento del tono muscular).
 La rehabilitación por compensación es responsable en gran parte de un aumento de la espasticidad y de la inactividad del lado pléjico. (Por ej. el compensar el lado sano en una hemiparesia no tiene ningún beneficio en el lado afecto).
 Alteraciones a nivel cognitivo mal pronóstico de tratamiento.
 Trabajar con el máximo de partes del cuerpo descubiertas de ropa, que nos puedan dar información tanto a nivel visual como táctil.
 Marcarnos objetivos a corto plazo , evitando crear falsas esperanzas.
 Tener en cuenta la variabilidad en el estado general del paciente de un dia al otro, debido a la medicación administrada, al estado emocional, a factores ambientales... que pueden alterar
y/o modificar nuestro abordaje.(No tenemos que trabajar de forma mecánica).
 Personas con enfermedades neurológicas = plurisintomatología = enfoque interdisciplinar (logopeda + fisio + terapeuta ocupacional. Etc.).
 No todos ni todas las patologías neurológicas responderán de forma óptima al tratamiento.

A QUIEN VA DIRIGIDO?

Enfoque integral dirigido a el adulto y al niño con disfunción neurológica, con trastornos sensoriomotores sobretodo de origen cerebroespinal (motoneurona superior).

LESIONES O ENFERMEDADES CRANEALES(Sobre todo de la vía piramidal porque a este nivel hay hipertonía , espasticidad.
ENFERMEDAD FISIOPATOLOGIA DÉFICITS
Accidente Vascular Cerebral (AVC) Embolia, trombosis cerebral, hemorragia intracraneal o subaracnoidea. Afectación piramidal Déficit de movimiento voluntario contralateral a la lesión. En función de la lesión, con déficits sensitivos y cognitivos asociados.
Asimetría funcional sagital
Esclerosis múltiple
Degeneración progresiva de las vainas de mielina.
Afectación piramidal En función de la zona afectada, diplopía, ataxia, espasticidad, temblor de acción, afectación cognitiva
Parkinson Afectación del sistema extrapiramidal (aquí no hay espasticidad, sino rigidez) Temblor de reposo, lentificación del movimiento voluntario, rigidez.
Tumor cerebral Invasión, destrucción del tejido encefálico o hipertensión intracraneal secundaria Aumento de la presión intracraneal, convulsiones y alteraciones endocrinas
Traumatismo craneo-encefálico (TCE) En función de la lesión cerebral, posible alteración piramidal y/o extrapiramidal. Si es grave hay grandes alteraciones del tono muscular y de las funciones cognitivas.


LESIONES TRAUMÁTICAS
ENFERMEDAD FISIOPATOLOGIA DÉFICITS
Lesión medular Lesión parcial o completa de la médula espinal. Parálisis y anestesia total o parcial en función de la lesión.
Asimetría funcional transversal.


Con una lesión completa no se puede hacer mucha cosa de tratamiento; en cambio con una lesión incompleta se pueden beneficiar mucho del tratamiento.

LESIÓN MEDULAR

FASE DE SHOCK ESPINAL (Inhibición medular)

-Paraplejia o tetraplejia flácida
-Abolición de los reflejos profundos
-Anestesia completa por debajo de la lesión. Franja de hiperalgesia justo por encima del limite de la anestesia.
-Pérdida de actividad vesical(retención urinaria).
-Íleo paralítico(retención fecal).
-Falta de erección y eyaculación
-Alteraciones neurovegetativas(simpático medular de C8 a L2).
-Por debajo de L1 no da lugar paraplejia(Sdme de cola de caballo).
-Por encima de C3-C4 hay afectación respiratoria: nervio frénico.

FASE TARDIA (Liberación medular) de 1 a 6 semanas.

-Paraplejia o tetraplejia espástica (+frecuente en EEII).
-Hiperreflexia muscular profunda.
-Reflejo de defensa o automatismo medular (triple retirada).
-Igual aunque desaparece la franja de hiperalgesia
-Vejiga central o automática(no afectación de centros de la micción S2-S4).
-Vejiga espástica o flácida(afectación de los centros de la micción)Incontinencia continua gota a gota.

• La fase espástica en el lesionado medular será bilateral


TUMOR CEREBRAL

Los tumores cerebrales causan síndromes variados. En general, se distinguen las manifestaciones derivadas de la hipertensión intracraneal y los síndromes secundarios a la expansión tumoral, estos últimos llamados signos focales, que dependen de la estructura anatómica afectada:

1. síndromes de hipertensión craneal:

• Cefaleas
• Ataques epilépticos
• Vómitos
• Edema de la pupila con alteraciones visuales
• Trastornos del comportamiento(irritabilidad, labilidad emocional, fallos en el discernimiento, alteraciones de la memoria, falta de iniciativa, indiferencia a las costumbres sociales.

2. Síndromes locales:

Son manifestaciones que orientan la localización de la lesión. Los más comunes son:

 Paresias (parálisis transitorias e incompletas).
 Crisis motoras parciales.
 Afasias (problemas para utilizar el lenguaje).
 Apraxias (problemas para realizar ciertas secuencias de movimientos, por ejemplo de embotonarse un botón.
 Agnosias (la persona puede percibir los objetos pero no asociarlos con su papel habitual).

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

(TCE) Como cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones.

- Signos focales según el área encefálica lesionada o afectada.
- Patología piramidal con grandes alteraciones de tono muscular y funciones cognitivas.

*La evolución del tratamiento de bobath depende del estado de consciencia de la persona.
*Trabajaremos con un TCE leve, con el moderado y grave apenas nada.

ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL (ICTUS)

Trastornos vasculares cerebrales de causa isquémica o hemorrágica (mayor mortalidad), con una duración superior a las 24 horas (OMS 1988). Se excluyen aquellos casos de una duración inferior a las 24 horas que se designan como accidentes isquémicos transitorios (AIT)

 Mayor grado de recuperación funcional durante los 6 primeros meses después de la lesión.
 Afectación funcional según la localización de la lesión.
 Asimetría sagital.

AFECTACIÓN FUNCIONAL SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN (AVC)
LUGAR DE LA LESIÓN CAUSAS AFECTACIÓN NEUROLÓGICA AFECTACIÓN FUNCIONAL
Tracto corticoespinal y corticovestibular por debajo del córtex cerebral y por encima de la médula Infarto lacunar de la cápsula interna (rama lenticular de la arteria cerebral media) Mal pronóstico. Lesión de motoneurona superior Déficit de motricidad contralateral a la lesión de cara, brazo, tronco y pierna. Se puede asociar a disartria y ataxia (afectación cerebelosa asociada)
No afectación sensitiva/sensorial
Corteza motora primaria con afectación de la representación cortical de la cara, brazo y pierna contralateral Varias, infarto cerebral, tumores, traumatismos. Etc. Lesión de motoneurona superior Déficit de motricidad contralateral a la lesión de cara, brazo, tronco y pierna.
Se asocian daños cognitivos (afasias, apraxias, agnosia ocular y visual).
Más incidencia sobre el hemisferio izquierdo.
Corteza motora o médula por encima de la decusación piramidal Infarto de la arteria cerebral medial y anterior.
Compresión medular
Esclerosis múltiple y TCE Lesión de motoneurona superior Déficit motricidad contralateral a la lesión de cara, brazo, tronco y pierna.
La lesión cortical puede cursar con afásias o heminegligencia. Si la lesión es medular hasta C5 hay déficits en cinestesia y palestesia.


AFECTACIÓN FUNCIONAL SEGÚN EL HEMISFERIO LESIONADO (AVC)

Hemisferio izquierdo : hemisferio dominante, produciendo hemiplejias derechas . Desde el punto de vista motor tiene mejor pronóstico funcional, si no hay interferencias con problemas cognitivos que suelen ser severos e invalidantes. (afasia, apraxia , agnosia).

Hemisferio derecho: hemisferio no dominante, produciendo hemiplejias izquierdas con un peor pronóstico funcional. Además pueden ir asociados problemas cognitivos con peor pronóstico (anosognosia, hemisomatognosia).


LESIÓN MOTONEURONA SUPERIOR LESIÓN MOTONEURONA INFERIOR
Déficit de motricidad voluntaria
No amiotrofia
Aumento del tono muscular, espasticidad (en fase inicial puede observarse hipotonía que posteriormente evoluciona a hipertonía)
No fasciculaciones
En función del tipo de AVC:
-Pérdida de consciencia
-Déficits sensitivos/sensoriales
-Déficits cognitivos Déficit de motricidad voluntaria
Amiotrofia
Hiporreflexia
hipotonía
Fasciculaciones(Contracciones musculares anormales provocadas por las propias células músculares)


PRONÓSTICO FUNCIONAL(AVC)

Hemiplejia superficial. Buen pronóstico. En fase inicial se puede detectar movimiento distal a nivel de las extremidades (Extensión de dedos de la mano, la eversión del pie o la flexión de rodilla con la cadera en extensión)
Hemiplejia intermedia
Hay posibilidad de recuperación funcional aunque haya sincinesias o patrones posturales anormales que se desarrollan debido a la espasticidad(bíceps braquial, cuádriceps)

Hemiplejia profunda. Mal pronóstico Sólo se detecta movimiento proximal asociado a una espasticidad muy acentuada, que se traduce en una actitud postural anormal.
Músculos con mayor espasticidad:
-EESS: Pectoral mayor, dorsal ancho, flexores de codo y muñeca
-EEII: Extensores de rodilla y flexores plantares de pie


PARKINSON

Afectación crónica degenerativa causada por la muerte neuronal a nivel de la sustancia negra, de etiología desconocida. Clínica muy variada de predominio unilateral en etapas iniciales. Patología extrapiramidal. (ganglios basales) Hay rigidez pero no espasticidad.

SIGNOS PRIMARIOS:

-Rigidez muscular (resistente en rueda dentada a la movilización pasiva).
-Bradicinesia/Acinesia (lentitud e los movimientos activos, con falta de amplios arcos de movimiento. Signo invalidante.
-Temblor de reposo(signo distal) y tiende a desaparecer con el acto voluntario.
- Inestabilidad postural en flexión. Marcha parkinsoniana o festinante

SIGNOS SECUNDARIOS:

 Trastornos del habla y la voz(voz ronca)
 Disfagia(posible causa de muerte)
 Alteraciones cognitivas
 Depresión
 Trastornos urinarios y sexuales
 Alteraciones del sueño
 Trastornos oculares
 Hipersudoración y seborrea
 Hipotensión ortostática
 Trastornos respiratorios

Sdme parkinsoniano: Grupo de alteraciones en que se desarrollan los signos y síntomas característicos del parkinsonismo, pero en forma secundaria a otra enfermedad neurológica( Enfermedad de Alzheimer).


PATOLOGIA CEREBELOSA

SIGNOS PRIMARIOS:

- Temblor de acción o intencional.
- Asinergia(no son capaces de coordinar un movimiento).
- Trastornos del habla(disartria).
- Disimetría.
- hipotonía.
- Otros: palabra escandida (como si le temblaran los labios).

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Enfermedad desmielinizante del SNC que se caracteriza por la aparición de lesiones o placas de carácter inflamatorio con destrucción de la mielina con una total o relativa preservación de las neuronas y su prolongaciones. De forma secundaria se produce el fenómeno de reparación o gliosis, configurándose la lesión o placa.

PERFIL EVOLUTIVO SEGÚN LA FORMA CLÍNICA:

-Remitente recurrente(Hay brotes inflamatorios. Tratamiento de cortisona.
-Primaria progresiva(degenerativa)
-Secundaria progresiva(Empieza con brotes y luego va progresando)
-Progresiva recurrente(Disminuye la progresión y de vez en cuando tienen un brote)
-Benigna(Personas que han tenido un brote y luego con un tratamiento se evita la progresión de la enfermedad)

Las 2 características principales son:

1.Diseminación temporal, de déficits y signos neurológicos que suceden en múltiples episodios(brotes)(hay momentos de mejoría, aparece el brote, luego mejoran y así va progresando).

2.Diseminación espacial, de lesiones en diferentes territorios del SNC, con gran diversidad de signos(síntomas y signos que hay según la localización de la lesión.

PLURISINTOMATOLOGIA:

-Motores: Afectación piramidal(hiperreflexia, parálisis parcial o total, clonus, Signo de Babinski)
- Oculares: Afectación del nervio óptico con pérdida de agudeza visual.
- Sensitivos: Parestesias, disestesias, hipo a anestesia, Signo de Lhermite
- Alteraciones de la coordinación: Ataxia cerebelosa, ataxia del tronco, ataxia sensitiva por afectación de cordones posteriores de la médula espinal
- Alteraciones cognitivas y psíquicas(aparentemente parecen que están bien pero les falla algo en la cabeza)
- Alteraciones esfinterianas y sexuales
- Fatiga( mal pronostico porque con los tratamientos les sube la temperatura corporal y disminuye la inervación casi un 50%. Ej. después de comer están como un trapo porque les sube la temperatura con la digestión )
- Otros.

Para el examen práctico de Bobath. Tener en cuenta:


- Explicación de la técnica.
- Posición del usuario.
- Posición del terapeuta.
- Comunicación terapeuta/usuario.
- Aplicación de la técnica.
- Coherencia entre la explicación teórica y la aplicación de la técnica.
- Actitud e interés durante las prácticas. alquiler catamaran bateria de condensadores bici electrica breezair coches usados Ferienhaüser auf Gran Canaria juguetes eróticos madrid bodas tarot gratuito vinilos decorativos