practicas neurologia

PRÁCTICAS NEUROLOGÍA

Facilitación: hacerlo más fácil.
Neuromuscular: pertenece tanto a los músculos como a los nervios.
Propioceptiva: relacionado con los receptores sensoriales que dan la información relacionada con el movimiento y la posición corporal.

FNP: Principio básico: cuando más grande sea el impulso sensitivo mejor será la respuesta motora.

Sinergias: Agrupación de un determinado movimiento para que la actividad que va a hacer sea lo más ajustada posible. Facultad por la que se agrupan adecuadamente los movimientos para la ejecución de actos que requieren ajustes especiales.
Pueden ser fisiológicas o patológicas (cuando solo actúa antagonista o agonista, no ambos).
- Sinergias agonistas: es un mecanismo de fatiga muscular. Produce mejora en la coordinación segmentaria intra e intermuscular.
- Sinergias antagonistas: son aquellas que se oponen al movimiento a fin de corregir la trayectoria final. No existe una contracción muscular aislada. La estabilización precede la movilización (p.e. tríceps controla la trayectoria de la flexión de brazo producida por la contracción del bíceps).

Sincinesias: Movimiento acompañante no intencional que acompaña el movimiento voluntario. Pueden ser fisiológicas o patológicas, cuando no desaparecen al acabar el movimiento al que acompaña.

Reclutamiento motor: Excitación de un número cada vez mayor de neuronas motoras, producida por la estimulación continua de un nervio aferente.
La prolongación indefinida de los estímulos aferentes no produce un reclutamiento ilimitado. Una vez llegada a un nivel no aumenta su intensidad.
- Contracción tetánica: se observa un periodo de latencia breve y seguido de una contracción muscular brutal, a continuación se relaja rápidamente. (p.e. al levantar cosas pesadas).
- Contracción refleja: el tiempo de latencia es más largo, si los estímulos continúan la tensión muscular aumenta gradualmente hasta llegar a su intensidad máxima, después de parar la estimulación, la tensión decrece más lentamente. (p.e. al coger un bebé durante mucho tiempo).
Para estimular el cuadriceps a través de los dorsiflexores del pie, son necesarios varios segundos para llegar a la contracción máxima.

Co-contracción: Respuesta inicial de un músculo a la alteración de los estímulos sensitivos o propioceptivos a una lesión. Los grupos musculares antagonistas parecen activarse durante el movimiento, en un intento de proteger la zona lesionada. Es una respuesta fisiológica normal del sistema musculoesquelético. También pueden ser fisiológicas o patológicas, p.e. al tener la rodilla mal, se prepara para dar una patada al balón: la musculatura protege la zona lesionada, estabilizándola, para que no se lesione más; en la patológica, la estabilización aparece cuando no existe la lesión.

Demora de la relajación: Tiempo que dura una contracción muscular tras el cese del estímulo aferente. Durante este breve periodo, la intensidad de la contracción es igual.
Una vez iniciada la descontracción del músculo, la relajación es más gradual en los casos de estímulo reflejo que en los de estímulo directo.

Reflejos:
- Estiramiento: Estirando un músculo* espástico** de forma continuada (no brutal) se obtiene una disminución progresiva de la espasticidad (reflejo inhibitorio).
Un estiramiento rápido (efectuado en el eje del miembro; muy corto y bien marcado, pero no brutal) aplicado a un músculo, da por resultado una contracción muscular refleja (los husos motores responden a la tracción).
Evitar a toda costa resistir durante el breve arranque reflejo para no anularlo desde el inicio.
* Diferente a musculatura rígida; aumento de tono; contracción agonista y antagonista.
** Contracción que se produce cuando hay un aumento de tono por contracción de antagonistas e inhibición de los antagonistas.

- Irradiación: Participación en una acción de unos músculos que no han sido estimulados en primera intención, cuando un grupo muscular hace una gran contracción, estimula el “desbordamiento” de energía a los músculos que se encuentran alrededor de él.
Este desbordamiento se pierde poco a poco, a medida que nos alejamos del grupo muscular que ha hecho la gran contracción. Los utilizamos para estimular grupos musculares débiles a partir de grupos musculares fuertes.
- Utilización de las sinergias antagonistas: son los músculos que se oponen al movimiento principal, a fin de corregir la trayectoria final. P.e. atornillar; bíceps y tríceps son sinergistas antagonistas, pero realizan la misma función (flexión de 90º de codo y supinación) Antagonistas: pronador. Agonistas: supinador corto y largo.

- Tracción: (no son movimientos de kine): Cuando se aplica tracción sobre una articulación, los impulsos propioceptivos ponen en movimiento una respuesta motora. La tracción se realiza al inicio del movimiento, no se debe mantener durante todo el recorrido.
El movimiento de tracción favorece los movimientos no dolorosos. Por regla general: los grupos flexores responden a la tracción y es suficiente inclinarse ligeramente hacia delante para provocarla. Se trata de un fenómeno de sumaciones que viene a añadirse a la resistencia que se ejerce sobre los grupos musculares. La extremidad superior al tener en su extremo un órgano prensil, hace que trabaje prácticamente en tracción, separación provocada (llevar un bolsa, una maleta…) También trabajamos en coaptación (al empujar algo).
En posición funcional los mmss están decoaptados (separación no provocada) y los mmii coaptados.

- Coaptación: Cuando se comprime la superficie articular sobre una articulación, los estímulos propioceptivos ponen en movimiento una respuesta motora (p.e. BP, en BP unipodal ++) Por regla general los grupos extensores responderán las coaptaciones y es suficiente inclinarse hacia delante contra el paciente para provocarlas.

Utilizada para las reacciones de equilibrio (reflejos posturales), enderezamiento y apoyo. Utilidad en reeducación de la marcha y bipedestación.

Contraindicación de las actividades reflejas: inflamación articular, fractura mal consolidada y lesión de partes blandas. El estiramiento breve, tracción y coaptación, NO deben utilizarse. En estos casos, trabajaremos por irradiación.

Resistencia como instrumento:
- Sin resistencia no hay contracción
- Sin contracción no hay movimiento
- Sin movimiento no hay autonomía

Reflejos posturales:
Reacciones de enderezamiento, de equilibrio y de apoyo: cambios adaptativos del tono para proteger frente a las fuerzas de gravedad. Van apareciendo conforme no son suficientes para mantener una postura. Las menos económicas son las de enderezamiento.

Atonía: Ausencia de tono, alteración de la neurona motora inferior (sobretodo en MNgamma). Aparecen patrones que sustituyen a las sinergias normales abolidas. Los músculos no pueden ser accionados de forma voluntaria. Atrofia muscular rápida e inevitable, es una flacidez o parálisis muscular.

Hipotonía: Alteración funcional del cerebelo. Existe daño propio o en las conexiones entre el cerebelo y los mecanismos extrapiramidales del tronco cerebral(vía vestíbulo-espinal).

Ataxia:
Disinergia: perdida de fluidez del movimiento. Alteración de las sinergias musculares, movimientos espasmódicos. Falta de coordinación.
Dismetría: Dificultad para evaluar o lograr la magnitud o rango correcto para cada movimiento.

Hipertonía:
Espasticidad: aumento excesivo de la sensibilidad al estiramiento. Fenómeno de la navaja (cuesta al principio estirar, pero luego se “abre” con facilidad, si se hace gradualmente).
Rigidez: No se produce el efecto navaja. Se puede ejercer algún control sobre el reflejo de estiramiento. Efecto de la rueda dentada (cuesta estirar durante todo el movimiento).

Espasticidad: Resistencia al estiramiento pasivo. Progresión disto-proximal en las extremidades. La excesiva contracción de los músculos espásticos ocasiona inhibición permanente de sus antagonistas. Influencia de la posición de la cabeza en la distribución de la espasticidad.

¿Qué ocurre en una patología del SNC? (no siempre ocurre todo, y no sólo ocurre esto).
Hipotonía y ataxia. La influencia sobre los receptores de estiramiento ésta disminuida. La actividad del sistema excitatoria extrapiramidal es deficiente. Falta de sinergia y co-contracción postural alrededor de las articulaciones. Pérdida de precisión del movimiento y estabilidad en la postura. Reacciones de equilibrio y enderezamiento lentas y excesivas cuando ocurren movimientos de iniciación lenta, espasmódicos y mal coordinados.
Posición de trabajo en FNP: DS, DP, DL, cuadrupedia, SD y BP.

 Objetivos del método Kabat (dentro de estos hay que individualizar el objetivo adecuado al paciente).
- Refuerzo muscular estático y dinámico
- La coordinación
- La estabilización articular
- Mejora de la amplitud articular
- Funcionalidad y autonomía desde la globalidad

Elementos facilitadores:
 músculos, articulaciones, piel, vista, audición y oído interno (equilibrio).

Comandos a utilizar durante la realización de la técnica.
 Comando táctil: son las presas que utilizamos en cada diagonal. Debe ser una posición cómoda, resistencia plana, sin apretar. Con ella dirigimos el movimiento de forma correcta. La presa y la resistencia siempre serán opuestas a la dirección del movimiento deseado. Nuestras manos sirven para estimular los exteroceptores cutáneos. No se debe presionar en brazalete, ya que no dan información clara sobre la dirección del movimiento a interpretar.
 Comando visual: pediremos al paciente que siga las diagonales con la vista (pondrá en movimiento el cuello). Esto dará al paciente importante información espacial, al mismo tiempo que le dirá como está colocada la mano. La visión es utilizada para el aprendizaje de los patrones de movimiento. La exterocepción visual es fundamentalmente en pacientes con hipoacusia.
 Comando verbal: informa al paciente del gesto que va a realizar. Es útil acompañar a la explicación una movilización pasiva (gesto y palabra deben ir siempre unidos) Deben ser ordenes breves y enérgicas para que el paciente ejecute la acción mantener siempre los mismos comandos verbales, como máxima se dan 5 (cierre, gira, tira, tira, tira). Adaptarlos al paciente y a su patología.

Principios básicos:
1.- Los ejercicios de FNP están basados en un movimiento normal (de las AVD). El trabajo integrado de un grupo muscular nos permite efectuar un movimiento.
2.- La repetición de ese trabajo es lo que llamamos “patrón de movimiento”.
3.- Sirve para que no utilicen patrones de sustitución, para que aprenda a recuperar un patrón que ha dejado de hacer y para que en pacientes con lesiones del SNC aprovechen al máximo los patrones que le quedan.
4.- El paciente lleva a cabo movimientos integrados que ponen en marcha grupos musculares, que tienen la costumbre de trabajar en conjunto.
5.- El estímulo que se realice precede siempre al movimiento.
6.- Los movimientos integrados usan todos los músculos posibles que estabilizan y ayudan al movimiento principal.
7.- utiliza patrones en diagonal y en espiral (se adaptan al sentido que tienen los músculos y los huesos), porque son estos patrones los que más fielmente reflejan la actividad muscular en las actividades de la vida diaria y el hecho de que ya antes de la lesión realizara esos patrones de movimiento, hará más fácil su ejecución al reconocer su sistema neuromuscular ese movimiento.
De esta manera también, la musculatura débil tras la lesión puede ser trabajada dentro de la cadena muscular, donde agonista o sinergista más fuertes pueden ayudar. La fuerza y la coordinación se trabajan conjuntamente, siendo importante esto para la reeducación. En una lesión neurológica se pierde el patrón motor, pero no el esquema motor, se recuerda la imagen de ese movimiento.

Ejecución: Posición correcta de manos, patrones de movimiento en diagonal y espiral, estimulación verbal y visual, uso del estímulo de estiramiento, oponer una resistencia máxima.

Cronología y praxis:
1. Definición de pivote o pívot.
2. Definición de la posición de partida.
3. Definición de la posición de llegada.
4. Posición del fisio.
5. Posición de las manos.
6. Descripción pasiva.
7. Ejecución activa de la diagonal, facilitada con todos aquellos elementos escogidos a priori.
8. Relajación.

Pivote: puntos alrededor de los cuales se organizan los movimientos. La musculatura periarticular de las articulaciones pivotes, se ponen en tensión para ayudar al movimiento principal por irradiación.

Componente: cada movimiento en diagonal comprende 3 componentes: flexión o extensión; ABD o ADD, RI o RE. A la hora de nombrar; primero nombraremos los movimientos angulares y después los rotacionales.

Las diagonales de hombro van de AB; BA / CD; DC
A: flex+ABD+RE
B: ext+ADD+RI
C: flex+ADD+RE
D: ext+ABD+RI
A B
Escápula ADD ABD
Art. glenohumeral Flex-ABD-RE Ext-ADD-RI
Codo extensión extensión
Antebrazo supinación pronación
Muñeca flexión dorsal y desviación radial flexión palmar y desviación cubital
Dedos extensión fexión

- Para pasar de A a B:
Paciente en DS, pegado a la parte del fisio, con los pies dentro de la camilla y nunca cruzados, con el brazo estirado pegado al cuerpo; ante la duda desnudar al paciente; posiciones; se dice: Cierra! Gira! Tira! Tira! Tira! (de manera enérgica).
Fisioterapeuta en la diagonal, no enfrente.
Tomas: mano izquierda sobre mano izquierda del paciente. Los 3 dedos de en la primera comisura, pulgar en el borde cubital, el meñique en el borde radial. De forma plana. La otra mano en axila, en la cavidad glenohumeral, conforme avanza el movimiento, subimos un poco.
Con los pies “bailamos”, pierna izquierda delante cuando el brazo izquierdo está arriba, y cambiamos, pierna derecha detrás cuando el brazo izquierdo está abajo.
Pedimos que el paciente siga la diagonal con la mirada (cuello). Al decir, “cierra!”, aplicamos el estímulo de tracción (no es una tracción de kine) con el borde cubital de la mano de la axila. El estímulo es corto, rápido y preciso, para estimular glenohumeral, no fibras (no tan profundo). Y en la mano, partiendo primero de una flexión dorsal mantenida máxima, seguida de una supinación máxima, aplicamos el estímulo de estiramiento; llevándola a una supinación máxima, a través de un empuje con los 3 dedos en la primera comisura, no con el pulgar.
Mantenemos el codo siempre en extensión, después del estímulo de tracción y de estiramiento, decimos “gira!”, y el paciente lleva la mano a una flexión palmar de muñeca y hacia pronación.
No tocar el dorso de la mano con los dedos, toma con los pulpejos de los dedos, no con las falanges.
El paciente lleva el brazo siguiendo la diagonal, hacia una extensión-ADD-RI, y nosotros nos oponemos al movimiento, realizando resistencia con la mano en axila, paralela a las fibras. Esta mano aplica el estímulo de fibras, con la mano plana (no en copa) deslizando la piel. Decimos “tira! Tira!”.
El paciente tiene su diagonal, no hay que subirla, ni modificarla.

- Para pasar de B a A:
Estímulo de estiramiento: primero flexión palmar y después pronación máxima.
Estímulo de fibras y tracción, en fibras laterales. Tomas planas, el paciente tiene que hacer fuerza, la mano en el dorso de la mano, no tiene que hacer fuerza. Termina en flexión dorsal de muñeca. Decimos: Abre! Gira! Tira! Tira!




C D
Escápula ABD ADD
Art. glenohumeral Flex-ADD-RE Ext-ABD-RI
Codo extensión extensión
Antebrazo supinación pronación
Muñeca flexión palmar y desviación radial flexión dorsal y desviación cubital
Dedos flexión extensión

Diagonales de cuello

A: Flex + lateralización derecha + rotación derecha (D dch / B izq)
B: Ext + lateralización izquierda + rotación izquierda (C dch / A izq)
C: Flex + lateralización izquierda + rotación izquierda (B dch / D izq)
D: Ext + lateralización derecha + rotación derecha (A dch / C izq)

Paciente en SD, con la mano en occipital, rodillas alineadas, pies apoyados.
Mano en codo, en brazo, ligeramente en antebrazo, toma plana, resistencia en codo a nivel externo o interno, para hacer el estímulo de fibras hacia glenohumeral. La otra toma en sien (no en frente, ni tapando el ojo del paciente, sino en lateral), no resiste el movimiento, en el solo se hacen estímulos de fibras, toma plana.

Estímulos:
La mano de la sien aumenta la rotación de la cabeza y realiza también el estímulo de estiramiento (gira!).
Sien, estimulo de fibras, hacia la dirección de la diagonal que queremos (3 tira!) hasta finalizar la diagonal.
Codo, estímulo de fibras, hacia glenohumeral y resistencia (tira!). En el brazo y no en el antebrazo.
La cabeza acompaña al movimiento, la fuerza se realiza con el codo. El paciente debe pegar el brazo a la cabeza, no dejarla atrás.
El fisio se coloca en la diagonal, pie izquierdo delante (en A), para pivotar (pasamos el derecho de atrás a delante). Los estímulos verbales son: Gira! Tira! Tira! Tira!
Tenemos que hacerlo lento, estímulos correctos, manos planas juntando el pulgar. El fisio nunca se coloca detrás del paciente. Debemos estar pendiente de las compensaciones que pueda realizar el paciente con la espalda.